Асцит - перитониальный выпот

Асцит (водянка живота) — скопление отёчной жидкости в брюшной полости по причине заболевания или травмы. Также асцит может быть следствием нарушения регуляции водно-солевого обмена.
Нарушения естественного процесса циркуляции жидкости возникают:
- в случаях нарушения функции печени и её сосудов (при раке печени, циррозе печени, при синдроме повышенного давления в системе воротной вены, при заболевании Бадда-Киари);
- при наличии злокачественных опухолей (при вторичном карценоматозе брюшины, при метастазах в воротах печени, при лимфоме, лейкозе, а также первичной мезотелиоме);
- в случаях панкреатического, грибкового, паразитарного или туберкулезного перитонита;
- при нарушениях функции сердца (при застойной сердечной недостаточности или констриктивном перикардите);
- при наличии иных заболеваний (при синдроме Мейгса, кисте поджелудочной железы, болезни Уиппла, саркоидозе, красной волчанке, микседеме).
У пациентов с ранней стадией рака наличие асцита – явление нередкое, показатель составляет от 15 до 50%, однако асцит имеет легкую форму. Показатель наличия асцита на более поздних стадиях значительно выше, тяжелая форма асцита наблюдается у 7-15% пациентов.

Симптомы асцита

Незначительное количество жидкости в брюшной полости практически не ощутимо и не вызывает жалоб у пациента. Выявляется только при ультразвуковом обследовании. По мере увеличения объема жидкости у пациента возникает дискомфорт, который проявляет себя ощущениями тяжести и не острыми ноющими болями в области живота. Со временем ухудшается самочувствие, появляется одышка, приступы тошноты, отрыжка, нарушения стула, мочеиспускания. При наличии в брюшной полости свыше 1 литра жидкости визуально отмечается увеличение размеров живота. Кроме того, живот деформируется и отвисает. У пациентов с легкой комплекцией тела часто выпячивается пупок. В положении лежа живот выглядит распластанным, а бока - набухшими («лягушачий живот»). 
Объем жидкости в брюшинной полости может доходить до 20 литров и вызывать достаточно сильное сдавление внутренних органов и диафрагмы, оттесняя ее вверх, в грудную полость. Также из-за ограничения пространства затрудняется движение легких, в результате чего возникает дыхательная недостаточность, увеличивается сопротивление кровотоку в органах брюшной полости, все это приводит к сердечной недостаточности.
При долго существующем асците у пациентов с сердечной застойной недостаточностью очень часто наблюдается наличие жидкости в плевральной полости — гидроторакс, нарушается дренирование лимфатической системы. По причине нарушенного лимфооттока в области соединения лимфосистемы нижних конечностей с системой органов брюшной полости возникает отек ног.
Патологический лимфоток переносит раковые клетки из пораженных лимфатических узлов в здоровые органы, где они проникают в печень, поджелудочную железу, желудок или другие органы, создавая метастазирование.
Онкозаболевания, приводящие к возникновению асцита: 
- рак яичников и молочной железы,
- рак матки,
- рак желудка,
- рак толстой кишки.

Лечение

Наиболее частым методом избавления от асцита является лапароцентез – хирургическое удаление асцитической жидкости при помощи пункции брюшной полости. Лапароцентез проводят под контролем хирурга и анестезиолога/реаниматолога.
Как проводится лапароцентез
Лапароцентез проводят следующим образом. Вначале следует местная анестезия, затем прокалывают троакаром живот пациента с целью выведения асцитической жидкости. Жидкость удаляют медленно, так как в противном случае возможен резкий перепад артериального давления и развитие сосудистого коллапса. За один раз удаляют не более 5 литров, т.к. при удалении большего объема жидкости следует резкое снижение давления в брюшинной полости, а это влечет за собой деформации внутренних органов, нарушения их строения и питания, возникновение ишемии, развитие фиброза и белковой недостаточности. Для предупреждения осложнений важно возместить потерю белка препаратом инфузий альбумина.
После процедуры лапароцентеза пациенту необходимо находиться в течение нескольких часов в положении лёжа. В случае появления незначительного выделения жидкости, пациенту на 1-2 дня накладывают резервуар.
В некоторых случаях применяется лапароскопическая операция — оментогепатофренопексия, данная процедура представляет собой подшивание сальника к заранее подготовленным участкам поверхности печени и диафрагмы. Это обеспечивает всасывание асцитической жидкости соседними тканями.
Вышеописанный метод является частью паллиативного лечения, его применяют для существенного облегчения состояния онкологически больных пациентов.
Показания к оперативному лечению асцита:
- наличие рефрактерного асцита, не поддающегося лечению медикаментами;
- объемные асциты, требующие разового полного выведения жидкости (от 6 до 10 литров);
- очень объемные асциты — асциты, требующие комбинированного подхода, при котором вначале единоразово выводится от 5 до 7 литров жидкости, затем в последующие дни по одному литру в день в течение 7-10 суток.
Единоразовое удаление объема жидкости от 6 до 10 л проходит исключительно по медицинским показаниям.
На сегодняшний день при проведении лапароцентеза используют перитонеальный катетер, при этом дефицит объема циркулирующей крови замещают специальными препаратами-плазмаэкспандерами, основным из которых является 10-20% раствор альбумина. Стоимость альбумина достаточно высока, поэтому его часто заменяют такими препаратами, как аминостерил, полиглюкин, реополиглюкин (декстран-40), гемакцел, или более новыми - рефортан, стабизол, хаес-стерил.

Консервативная терапия

Консервативную терапию используют при такой степени асцита, при которой отсутствуют симптомы, такие как боль, частое дыхание и прочее.
Большому проценту (до 65%) пациентов подходит терапия диуретическими препаратами, которые способны вывести около литра жидкости в день. Наиболее эффективным считается cпиронолактон (верошпирон), назначаемый от 100 до 200 мг 1-2 раза в сутки, или в сочетании с фуросемидом (лазиксом) в дозе 40-240 мг/сут.
Доза и период лечения назначаются в зависимости от темпа потери асцитической жидкости. Нормальная потеря жидкости 400-600 мл (но не более 1000 мл). Фуросемид, вводимый внутривенно, позволяет повысить диурез и снизить признаки асцита.