Диагностика метастазов печени и первичного рака печени

Для выбора правильной лечебной тактики целесообразно решить следующие диагностические задачи:
1. Есть ли очаговые изменения в печени?
2. Являются ли опухоль злокачественной или доброкачественной, характер образования (первичный или метастатический)?
3. Какова морфологическая структура и локализация поражений в печени (в каком сегменте органа)?
4. Имеется ли поражение портальных и кавальных ворот печени?
5. Есть ли инвазия опухоли в окружающие печень структуры и органы?
6. Каково состояние лимфоузлов ворот печени, гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальных и парааортальных групп лимфоузлов?
7. Имеются ли отдаленные метастазы?
8. Имеется ли асцит или желтуха?
9. Какова сосудистая архитектоника печени?
Диагностика осуществляется последовательно: от клинических симптомов до специальных методов исследования. Если опухоль операбельна, то необходимо определить функциональное состояние не пораженной опухолью паренхимы печени; функциональное состояние кардио-респираторной, мочевыделительной систем и свертывающей системы (коагулогоамма) крови больного. 
Спленопортография — исследование селезеночной и воротной вен во время их заполнения водорастворимым рентгеноконтрастным веществом. Метод позволяет судить о состоянии спленопортального русла, дает дополнительную информацию о локализации, величине, форме опухоли и может дать количественную характеристику поражения. При опухолевых узлах, достигающих более 2 см в диаметре, становится возможным выявить аваскулярные зоны, ампутацию внутрипеченочных стволов воротной вены, деформацию или смещение сосудов. Технически метод легко выполним, если селезенка не увеличена и доступна для пальпации. Однако из-за сложности введения контрастного вещества в неувеличенную селезенку, а также из-за возможности осложнений, связанных с кровотечением из травмированной селезенки и т.п., эта методика практически выполняется редко и заменена допплерографией при УЗИ.
Печеночная венография для диагностики рака печени применяется мало, хотя на гепатовенограммах обнаруживаются бессосудистые участки, соответствующие узлам опухоли, выявляется измененный рисунок мелких сосудов.

Целиакография и ангиография 

Целиакография привлекает внимание хирургов благодаря богатым диагностическим возможностям. Для злокачественных опухолей печени основными рентгенологическими признаками считают нарушение проходимоести отдельных артериальных ветвей и образование бессосудистой зоны в области опухолевого узла. Ангиография печени проводится путем катетеризации чревной или верхней брыжеечной артерии с последующим введением контрастного вещества. Нередко используется избирательная (селективная) и суперселективная катетеризация общей печеночной, собственно печеночной артерии или ее ветвей. Сразу после введения контрастного вещества в чревной ствол визуализируются его разветвления, а через 2-3 секунды — мельчайшие капилляры (паренхиматозная фаза). Затем контрастное вещество уходит в кавальную систему — венозная фаза.
Для контрастирования печеночных вен применяют их избирательную катетеризацию с последующим получением серии ангиограмм, отражающих венозную, капиллярную и паренхиматозную фазы кровотока. Для визуализации портальной системы печени применяют спленопортографию и трансумбиликальную портогепатографию.
Учитывая, что злокачественные опухоли печени кровоснабжаются за счет артериальной сети, применимо ангиографические методы для диагностики злокачественных очаговых заболеваний печени. При этом в зависимости от количества сосудов в опухолевой зоне на ангиограммах последняя может выглядеть гиперваскулярной, гипо- или аваскулярной.

Ангиографическое исследование целесообразно в следующих случаях

1) базовый диагностический комплекс обнаружил злокачественную опухоль печени, резектабельность которой сомнений не вызывает. При этом возможна обширная резекция печени. Целесообразность ангиографии в этом случае диктуется необходимостью знания сосудистой анатомии печени;
2) сомнительная резектабельность выявленной злокачественной опухоли печени: тромбоз воротной вены в области бифуркации, тромбоз НПВ в месте устьев печеночных вен, инвазия опухолью области глиссоновых и кавальных ворот печени;
3) при нерезектабельной опухоли печени, когда планируется транскатетерное внутрисосудистое лечение больного;
4) в случаях сомнений в природе и характере объемного образования печени, несмотря на выполненный базовый клинико-лабораторный и инструментальный диагностический комплекс.
Ангиография особенно информативна, если выявленная опухоль имеет хорошее кровоснабжение. При этом удается ответить на вопрос, есть ли в печени опухоль, требующая хирургического лечения, и удалима ли она.
Ангиография дает возможность выявить прямые и косвенные признаки изменения васкуляризации печени, свойственные первичным и метастатическим поражениям.
Гиперваскулярные опухоли и новообразования, сдавливающие и прорастающие сосуды, диагностируются на основании прямых ангиографических признаков, аваскулярные — косвенных. С помощью этого метода можно установить местоположение и величину опухоли, уточнить ее природу, выяснить состояние артериальной и нор/ильной системы При больших опухолях всегда отмечается расширение печеночной артерии Наиболее важно для диагностики определение собственных сосудистых пространств опухоли (опухолевых сосудов) и застоя крови в опухоли При введении в печеночную артерию через катетер раствора адреналина нормальные печеночные сосуды сужаются, а пораженные опухолью нет Проведение селективной гепатигеографии особенно важно при изучении левой доли печени. При селективной гспатикографии можно выявить опухоли величиной до 1 см в диаметре, но селективные методики не заменяют целиакографию, а дополняют ее.
Обычно ангиографическое исследование при диагностике очаговых поражений печени целесообразно начинать с артериографии как наиболее легко выполнимого и достаточно информативного способа вазографии печени. При обнаружении сосудистых изменений, характерных для доброкачественных или злокачественных процессов, другие ангиографические методаки не применяются. Если артериография недостаточно информативна, то проводится контрастное исследование вен системы оттока определенных участков печени. Артериография дополняется портографией. Такая тактика при диагностике очаговых поражений печени позволяет стабильно контрастировать афферентные и эфферентные сосуды, тем самым получать максимум объективной информации.
В последнее время общепринятые методики рентгеноконтрастного исследования воротной вены — спленопортография и трансумбиликальная портогспатография из-за слабого контрастирования портальных сосудов часто оказываются несостоятельными в диагностике очаговых поражений печени, поэтому для визуализации афферентных венозных сосудов печени применяется трансканальная портогепатография.

Трансумбиликальная портогепатография

Трансумбликальная портогспатография теоретически обоснована и применена впервые в медицинской практике в сентябре 1963 г. Основанием для ее проведения и внедрения в клиническую практику явилось все более широкое применение хирургических вмешательств как на печени, так и на сосудах портальной системы, требующих топической диагностики. Прямое введение контрастного вещества в воротную вену позволяет получить изображение внутрипеченочной сосудистой сети, заметно отличающееся по четкости и глубине контрастирования от других способов портографии. Этим определяются показания прямой портогепатография через пупочную вену. Ее считают методом выбора для диагностики локальных поражений печени. При необходимости использовать пупочную вену для последующей внутрипортальной инфузии лекарственных средств на край вены накладывают кисетный шов, концы которого, не завязывая, выводят на кожу вместе с катетером. Свободный край катетера закрывают резиновым герметизирующим клапаном. Рану послойно ушивают, катетер фиксируют к коже лигатурой. По окончании инфузии, потягивая за нити кисетного шва, достигают закрытия просвета пупочной вены и тем самым предупреждают возможность кровотечения после удаления катетера.
Характерными признаками опухолевого процесса являются: наличие аваскулярной зоны в области опухолевого узла, в центре которого видны единичные бесформенные обрывки вен; расширение вен и экстравазация контрастного вещества на границе с опухолью. При множественных метастазах отмечается изменение сосудистого рисунка.
На портограммах могут быть не видны те или иные изменения в сосудистой структуре печени, когда патологический процесс локализуется не в центральных отделах печени, а на периферии. В подобных наблюдениях обычно нет характерного для центральной локализации опухоли нарушения сосудистого рисунка, а изменения определяются лишь на периферии. Но главным критерием поражения печени опухолевым процессом на портогепатограммах является несоответствие размеров сосудистого рисунка печени размерам внешних контуров органа.
Таким образом, трансумбиликальная портогепатография является дополнительным методом диагностики злокачественных опухолей печени, позволяющим уточнить локализацию и распространенность патологического процесса, взаимоотношение опухоли с крупными сосудами, что является необходимым для решения вопроса о характере и возможностях оперативного вмешательства (особенно когда это касается первичной опухоли печени или единичных метастазов). В настоящее время метод применяется мало.
Анализируя изменения ангиографической картины в комплексном артериовенографическом исследовании печени при злокачественном ее поражении, можно судить об усилении сосудистого рисунка, его ослаблении и обеднении, нарушении сосудистой архитектоники, негомогенном контрастировании паренхимы.
Флебографические признаки — узурация стенок, краевые дефекты, окклюзия сосудов — могут дать специфические сведения о злокачественном характере поражения печени.
Артериографические данные носят менее определенный характер, чем Флебографические. Однако они важны в совокупности, дополняя друг друга.
Эффективность комплексного ангиографического исследования в диагностике первичных опухолей печени составляет до 93,2 %, а при метастатических карциномах печени — до 100 %. Метод обладает достаточно высокой разрешающей способностью, правильный диагноз злокачественной опухоли можно установить у 90 % обследованных. Однако следует учитывать, что ангиографические методы исследования являются сложными, сопряжены с осложнениями и дают высокую лучевую нагрузку на больного.

Чрескожно-чреспеченочная холангиография

В последнее время для дифференциальной диагностики опухолей внепеченочных желчных протоков и печени, для определения их локализации, проходимости печеночных и внепеченочных желчных протоков наиболее информативным методом исследования считается чрескожно-чреспеченочная холангиография. Техника ее выполнения следующая: после определения границ, величины и формы печени выбирают точку для пункции. Затем производят (обычно передним доступом) пункцию в правом подреберье на 4 см ниже реберной дуги и на 3—4 см правее мечевидного отростка. Раствором новокаина последовательно анестезируют слои брюшной стенки, а также вводят раствор новокаина под капсулу печени. Иглу вводят в печень на глубину 10-12 см под углом 45° к горизонтальной плоскости. В момент прохождения иглы в печень больного просят задержать дыхание. Осторожно извлекают иглу, постоянно потягивая за поршень шприца до появления желчи. При появлении последней ее аспирируют и при необходимости посылают на исследование. При этом обращают внимание на характер желчи (темная, светлая, гнойная). Под контролем рентгенотелевидения или пользуясь обычным просвечиванием, в желчные пути через иглу вводят водорастворимые контрастные вещества (обычно верографин). Контрастные вещества необходимо вводить медленно для равномерного заполнения желчевыводящих путей. После чего проводят серию снимков, меняя положение больного.
Обычно пункцию производят иглой с надетым на нее полиэтиленовым новым катетером, чтобы по показаниям (при механических желтухах, печеночной недостаточности) катетер можно было оставить в печени и использовать для динамического исследования желчных путей, декомпрессии желчевыводящей системы и для последующей лекарственной терапии. При этом имеется возможность получить представление о состоянии различных участков желчевыводящей системы, определить уровень обтурации и установить причину непроходимости желчных протоков.
Если неинвазивные методы диагностики не дают необходимой информации, их дополняют эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией. Последняя имеет большое значение для распознавания болезней поджелудочной железы и желчных путей. При этом выполняют фибродуоденоскопию, канюлирование большого дуоденального соска катетером, введение контрастного вещества (60% верографина) в желчные и панкреатические ходы, после чего проводятся рентгеноконтрастные исследования.

Радиоизотопные исследования

Особое место в диагностике опухолевых заболеваний занимает сцинтиграфия печени, с помощью которой решаются в основном 2 задачи:
1. Определить наличие, размер и количество очагов поражения.
2. Дифференцировать характер этих очагов.
Основой радиоизотопных методов является фагоцитарный захват ретикуло-эндотелиальными клетками печени и селезенки меченых коллоидных частиц после внутривенного их введения. Коллоидные частицы избирательно накапливаются в ретикулоэндотелиальных клетках печени (80-90 %) и селезенки. Скорость накопления препарата в органах отражает состояние внутриорганного кровотока. Показатели купферовского клиренса относительно радиоактивных коллоидов являются важным параметром в диагностике заболеваний печени. Меченые препараты, применяемые в радионуклидных исследованиях, называют радиофармацевтическими (РФП). При проведении радиодиагностических исследований необходимо стремиться к максимальному уменьшению активности вводимых радиофармацевтических препаратов при сохранении необходимой диагностической информативности, причем недопустимо введение РФП с активностью, создающей лучевые нагрузки, превышающие предельно допустимые дозы для данной категории пациентов.
Применение РФП, накапливающихся в нормальных (окружающих опухоль) тканях органа и не поступающих в опухоль, образуя «холодные» очаги, называется негативным сканированием. При этом на сканограмме виден орган, функционирующая ткань которого включила радионуклид.
Радиоизотопное исследование функции печеночного эпителия (гепатоцитов) основано на поглощении из крови краски (бенгальская розовая), с последующим выделением ее с желчью в кишечник. Применение новых методик исследования с использованием двухдатчиковых сканеров и двухканальных анализаторов позволяет проводить гаммаграфию одномоментно с двумя различными радиоактивными изотопами. Кроме того, используются быстродействующие сканирующие системы, а также гамма-камеры, которые обладают высокой разрешающей способностью, сокращают время исследования и дают возможность получить исчерпывающую диагностическую информацию о функциональной активности участков печени.

Радиоиммунологические методы исследования

Позволяют выявить незначительные изменения со стороны гуморальной системы организма, оказываются полезными в ранней диагностике злокачественных новообразований, в комплектации групп риска онкологических заболеваний, определении эффекта противораковой терапии. Использование стандартных радиоиммунологических наборов дает возможность определить наличие РЭА, АФП и других опухолевых маркеров.
Таким образом, радиоизотопная диагностика опухолевых поражений печени, являясь атравматичным, простым и наиболее информативным методом, позволяет определить наличие, размер и количество очагов поражения и дифференцировать их характер. Однако невозможность различать очаги менее 1 см в диаметре и относительно низкая специфичность метода при дифференциальной диагностике очаговых поражений печени снижают точность интерпретации сцинтиграмм. В сомнительных случаях метод дополняют УЗИ и КТ. Для исключения опухолей желчных путей чаще применяется сцинтиграфия с бенгальской розовой, меченной 131.
Хотя метод остается одним из ведущих при подозрении на рак и другие очаговые поражения органа, частота положительных и ложноотрицательных оценок состояния печеночной паренхимы при радиоизотопном сканировании колеблется от 5 до 20 %. Поэтому после его применения требуется уточнить диагноз с помощью УЗИ или КТ с патоморфологической верификацией. Для поиска отдаленных метастазов выполняют также рентгенологические исследования легких, УЗИ, КТ, МРТ головы и изотопную сцинтиграфию костей. Следует подчеркнуть, что радионуклидное исследование сохраняет свое значение в основном для оценки поглотительно-выделительной функции печени.