Гормональная терапия

Эффективность гормональной терапии рака молочной железы обусловлена тем, что клетки опухоли частично сохраняют чувствительность к гормонам, присущую нормальной ткани молочной железы. В пременопаузе продукция эстрогенов яичниками поддерживает рост опухоли, а антиэстрогенная терапия (удаление яичников или угнетение продукции эстрогенов с помощью аналогов люлиберина) вызывает регрессию (по крайней мере, подавляется рост тех клеток, которые зависят от эстрогена).
Другие механизмы действия антиэстрогенного препарата тамоксифена связаны с ингибированием эпителиального фактора роста, TGF-ос, и стимуляцией ингибирующего фактора TGF-р. Принцип действия селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов существенно усложняется из-за различий классов рецепторов, разнообразия их лигандов и взаимодействующих с рецепторами внутриклеточных белков, активирующих транскрипцию, и некоторых других элементов.

Адъювантная терапия (лечение заболевания на ранних стадиях)

Среди гормональных препаратов чаще всего используют тамоксифен (другие селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, такие как торемифен и ралоксифен, применяют не столь широко). Ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол и эксеместан) блокируют продукцию эстрогенов на клеточном уровне путем обратимого или необратимого ингибирования соответствующего фермента, ответственного за превращение мужских половых гормонов в эстроген у женщин в постменопаузе. 
Применение ингибиторов ароматазы у женщин в постменопаузе более целесообразно, чем прием тамоксифена в течение 5 лет, в том числе при наличии метастазов в лимфатических узлах и рецепторов к эстрогенам в опухоли.
Клинические испытания анастрозола или тамоксифена по отдельности или в составе комбинированной терапии Arimidexor Tamoxifen Alone or in Combination', Breast International Group 1—98) продемонстрировали преимущество профилактического приема ингибиторов ароматазы (анастрозол и летрозол).
Результаты изучения эксеместана (Intergroup Exemestane Study) показали увеличение безрецидивной выживаемости при последовательном назначении эксеместана после 2—3 лет приема тамоксифена по сравнению с 5-летней монотерапией тамоксифеном. Для ингибиторов ароматазы (по сравнению с тамоксифеном) характерно меньшее число побочных эффектов: значительно снижаются интенсивность тромбообразования в венах и риск развития рака эндометрия.
Однако применение этих рак молочмии железы препаратов связано с увеличением частоты остеопороза и появлением болей в мышцах и суставах.
Прием тамоксифена в дозе 20 мг 1 раз в сутки в течение 5 лет рекомендуется при наличии рецепторов к гормонам и поражении лимфатических узлов. Более длительный прием препарата нецелесообразен. Такое лечение также показано пациенткам в пременопаузе с наличи¬ем рецепторов к гормонам без поражения лимфатических узлов, для которых не выявлен низкий риск рецидива.
Назначение тамоксифена при наличии рецепторов больным, получавшим химиотерапию, также может быть целесообразным. Риск развития нежелательных эффектов при адъювантной терапии относительно низкий, поэтому тамоксифен можно включать в схему комбинированной терапии по показаниям.
Тамоксифен (возможно, также другие селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов) повышает безрецидивную выживаемость и общую выживаемость большинства пациенток с опухолями, содержащими рецепторы к эстрогену. Хотя пропорциональное снижение смертности (около 25%) сопоставимо в группах низкого и высокого риска (например, с поражением лимфатических узлов и без него), абсолютные значения выше в группе с более высоким риском рецидива и смерти.
Применение ингибиторов ароматазы позволяет достичь наилучших отдаленных результатов (более длительная безрецидивная выживаемость) и более значительного снижения вероятности развития опухоли в другой молочной железе по сравнению с тамоксифеном.

Лечение гормонами метастаз рака молочной железы

Гормональная терапия показана при наличии в опухоли рецепторов к эстрогену или прогестерону. Ее не рекомендуют в качестве единственного метода лечения при низком уровне рецепторов, или если ранее она оказалась неэффективной. Гормональная терапия также не показана при метастазах в головной мозг, легкие или другие внутренние органы (например, метастазы в печень), поскольку отсроченный эффект может оказаться слишком запоздалым. У женщин в пременопаузе методом выбора может быть удаление яичников. Применение аналогов люлиберина гозерелина и леупролида^ может быть столь же эффективным, как хирургическое лечение. Их прием можно комбинировать с ингибиторами ароматазы. У женщин в постменопаузе ингибиторы ароматазы можно использовать в качестве первичной гормональной терапии. Угнетение надпочечников аминоглутетимидом из-за многочисленных побочных эффектов используют реже. Эффект от гормональной терапии появляется позже, чем при химиотерапии; длительность 
эффекта достигает 12—24 мес.

Гормональная терапия 2-й линии, например, с использованием селективных ингибиторов эстрогеновых рецепторов, целесообразна, если характер течения болезни позволяет проводить такое лечение. Этот подход оправдан для течения больных с метастазами в кости. Для уменьшения выраженности поражений скелета можно использовать внутривенное введение бисфосфонатов.

Ткмоксифен
•Тамоксифен 20 мг внутрь 1 раз в сутки.

Анастрозол
•Анастрозол I мг внутрь 1 раз в сутки (или летрозол 2,5 мг внутрь I раз в сутки или экееместан 25 мг внутрь 1 раз в сутки).

Фулвестрант
•Фулвестрант 250 мг, внутримышечно 1 раз в месяц по 5 мл (или 2 инъекции по 2.5 мл).
Мегэстрол
•Мегэстрол 40 мг внутрь 4 раза в сутки.

Аминоглутетимнд
•Аминоглутетимнд® 250 мг внутрь 4 раза в сутки; гидрокортизон 100 мг внутрь в раздельных дозах ежедневно в течение первых двух недель. Флудрокортизон 0,05—0,10 мг внутрь ежедневно или через сутки при признаках потери солей.

•Золедроновая кислота по 4 мг внутривенно в течение 15 мин.
•Памидроновая кислота 60-90 мг в течение 1-2 ч.