Химиотерапия и гормональная терапия рака молочной железы

Химиотерапия и гормональная терапия используются для снижения вероятности рецидива на ранних стадиях заболевания и лечения запущенных форм с отдаленными метастазами или без них. Анализ эффективности адъювантной терапии, проведенный Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group, продемонстрировал эффективность адъювантной химиотерапии или гормональной терапии (включая удаление яичников у женщин в преме- нопаузе).
Такое лечение снижает риск рецидивов в среднем на 20-35%, а смертность на 15-30%. Пропорциональное уменьшение риска отмечается как при наличии, так и при отсутствии поражения лимфатических узлов. Относительное снижение смертности (выраженное в процентах) в группах пациенток с метастазами в регионарные лимфатические узлы и без них после адъювантной терапии одинаково, но из-за изначально более низкой смертности во второй группе абсолютные значения (на 100 женщин) получаются меньше.
В клинических испытаниях для отбора пациенток (в том числе с непораженными лимфатическими узлами), наиболее склонных к рецидивам и поэтому нуждающихся в адъювантной терапии, используются такие критерии, как размер опухоли, статус рецепторов к гормонам, интенсивность синтеза ДНК (процент клеток в S-фазе) и другие факторы. Существующие тесты для определения генетического профиля при опухолях без вовлечения лимфатических узлов также могут помочь в выборе методов лечения и, следовательно, позволяют избежать назначения неэффективной терапии. Для адъювантной терапии важно учитывать возраст пациентки и сопутствующие заболевания.
Хирургическое удаление или подавление функции яичников (или надпочечников) с помощью лучевой терапии или химиотерапии представляет собой один из вариантов гормональной терапии.
Также используют антиэстрогены, ингибиторы ароматазы, прогестины, андрогены или агонисты люлиберина. Монотерапия гормональными препаратами при лечении диссеминированного рака молочной железы с низким уровнем рецепторов к эстрогену и прогестерону неэффективна, но при увеличении количества рецепторов их активность возрастает. Гормональная терапия наиболее эффективна при высоком уровне рецепторов к эстрогену и наличии рецепторов к прогестерону.

Прогноз

Биологические особенности различных форм рака молочной железы широко варьируют: от агрессивного, быстро приводящего к смерти воспалительного рака до относительно вялотекущего заболевания с поздним метастазированием и продолжительностью жизни 10-15 лет. На рецидивирование и выживаемость влияют многочисленные факторы.

Стадия

Главными факторами, определяющими отдаленный прогноз, являются вовлеченность подмышечных лимфатических узлов и размер первичной опухоли.

Лимфатические узлы

Как показывают исследования до применения современной адъювантной терапии 5-летняя выживаемость пациенток после радикальной мастэктомии составляла 65%, 10-летняя выживаемость — 45%. При отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах эти показатели составляли около 80 и 65% соответственно.
При поражении подмышечных лимфатических узлов 5-летняя выживаемость составляла менее 50% и 10-летняя — не более 25%.
При поражении четырех и более лимфатических узлов 5-летняя выживаемость не превышала 30%, 10-летняя — менее 15%.
В настоящее время показатели улучшились: 5-летняя выживаемость при I стадии заболевания составляет 87%, при II стадии — 75%, при III стадии — 45%, при IVстадии — 13%. Таким образом, поражение лимфатических узлов остается самым важным прогностическим фактором для оценки отдаленных результатов и выбора тактики лечения.

Размер первичной опухоли рака молочной железы

У пациенток с большими первичными опухолями рак молочной железы протекает иначе, чем у больных с маленькими очагами, независимо от состояния лимфатических узлов, хотя их поражение в первом случае более вероятно. При опухолях, фиксированных к коже или грудной стенке, прогноз хуже, чем при нефиксированных. Особенно неблагоприятен прогноз при воспалительном раке: средняя продолжительность жизни не превышает 2 лет, а 5-летняя выживаемость меньше 10%. Агрессивная неоадъювантная химиотерапия улучшает результаты лечения таких пациенток.

Рецепторы к эстрогену и прогестерону

Если в опухоли отсутствуют рецепторы к эстрогенам или прогестерону (или их очень мало), вероятность рецидива в первые 2 года после установления диагноза в 2 раза выше, чем при наличии рецепторов (как в пременопаузе, так и в постменопаузе).

Генетический профиль

В 2004 года комиссия FDA одобрило проведение процедуры обнаружение 21 гена при раке молочной железы с экспрессией рецепторов к гормонам без метастазов в лимфатические узлы. Технология определения генетического профиля основана на изучении экспрессии генов в залитых парафином тканях опухолей. После тщательного изучения были отобраны 16 генов, ответственных за развитие рака молочной железы, и 5 потенциально влияющих на его развитие генов. Индивидуальная оценка уровней экспрессии этих генов позволяет вычислить вероятность рецидивов.
В рандомизированных клинических исследованиях показана возможность количественного определения риска рецидива гормонзависимых опухолей, а также прогностической оценки эффективности химиотерапии. Вероятность рецидивов оценивается по 100-балльной шкале.
У пациенток с вероятностью рецидивов менее 18 (около 50% пациенток) риск оценивается как низкий. Дополнение гормонального лечения химиотерапией нецелесообразно. При вероятности рецидивов более 30 риск становится высоким, химиотерапия показана. Определение тактики лечения пациенток с промежуточными значениями показателя (18-30) вызывает некоторые затруднения; в настоящее время идут различные клинические исследования для выработки оптимального подхода к ведению таких пациенток.