Химиотерапия метастаз рака молочной железы

В схемах комбинированной терапии чаще всего используют доксорубицин, циклофосфамид, метотрексат, фторурацил, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, капецитабин, винорелбин, митоксантрон, тиотепу и винкристин. При использовании препаратов в монотерапии эффективность каждого из них колеблется от 20 до 40%. Эффективность комбинированной терапии достигает 60-80%, поэтому монотерапию в 1-й линии используют редко. За редкими исключениями, при диссеминированном раке молочной железы комбинированная терапия не приводит к значительному увеличению выживаемости.
Выбор между монотерапией или комбинированной терапией следует делать на основании особенностей метастазирования, возраста и состояния пациентки, а также возможности ухода за больной.
Комбинированная терапия используется в 1 -й линии для лечения запущенных форм заболевания, при отсутствии рецепторов к гормонам и иногда у пациентов с поражением различных органов. Пациентам старше 65 лет возможно назначение только гормональных препаратов, химиотерапия применяется при неэффективности гормональной терапии.
Эффективность химиотерапии достигает 60—80% независимо от наличия рецепторов к эстрогену.
Продолжительность ремиссии может быть значительной, но в большинстве исследований медиана не превышает 1 год. Одной из главных целей лечения является улучшение выживаемости, однако при применении большинства современных режимов (за исключением режимов, включающих трастузумаб) ее достичь не удается. В настоящее время изучаются различные режимы применения карбоплатина с паклитакселом и трастузумабом (ТСН) как активной комбинации, способной заменить кардиотоксичное сочетание доксорубицина и трастузумаба.
Новые таксаны — еще одна группа препаратов, эффективных при диссеминированном раке молочной железы.
Абраксан — альбумин-связанные наночастицы паклитаксела, III фаза клинических испытаний показала преимущества препарата перед паклитакселом при введении каждые 3 недели. Абраксан^ реже вызывает аллергические реакции, требует меньшей продолжительности инфузии, а периферическая нейропатия менее выражена и носит обратимый характер.
Выбор 2-й линии лечения зависит от использованной в 1-й линии схемы. Если рецидив появился во время лечения или в течение 6 мес после окончания адъювантной терапии, маловероятно, что использованная комбинация препаратов позволит достичь второй ремиссии. Поскольку доксорубицин является одним из наиболее эффективных препаратов при раке молочной железы, его нужно использовать в любой комбинации препаратов, если только его не применяли в адъювантном режиме ранее.

Паклитаксел
• Паклитаксел 150-175 мг/м2 внутривенно на протяжении 3 ч каждые 3 нед или 80 мг/м2 в течение 1 ч еженедельно.
Доцетаксел
Доцетаксел 60-100 мг/м2 внутривенно в течение 1 ч каждые 3 нед (для уменьшения задержки жидкости и аллергических реакций необходим прием глюкокортикоидов внутрь, например дексаметазон по 8 мг 2 раза в сутки на протяжении 3 сут, начиная за сутки до начала применения доцетаксела).

Винорелбин
Винорелбин 30 мг/м2 внутривенно в течение 6-10 мин еженедельно.
Капецитабин + доцетаксел
•Капецитабин J 250 мг/м2 внутрь 2 раза в сутки в 1-14-й дни.
•Доцетаксел 75 мг/м2 внутривенно в течение 1 ч в 1-й день. Циклы повторяют каждые 3 нед.
Гемцитабин + паклитаксел
•Гемцитабин 1250 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни.
•Паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Циклы повторяют каждые 3 нед. Трастузумаб + паклитаксел
Трастузумаб 4 мг/м2 (первая доза), затем 2 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю.
•Паклитаксел 200 мг/м2 внутривенно каждые 3 нед. Лапатиниб + капецитабин

Схему можно использовать после неэффективного применения антрациклиновых антибиотиков, таксанов и трастузумаба.

•Лапатиниб 1250 мг внутрь 1 раз в сутки.
Капецитабин 2000 мг/м2 ежедневно (дозу нужно разделить на 2 приема)
в 1—14-й дни 3-недельного цикла.

Абраксан
•Абраксан 260 мг/м2 на протяжении 30 мин каждые 3 нед.
Карбоплатин AUC 6 внутривенно в 1-й день.
•Доцетаксел 75 мг/м2 внутривенно в 1-й день.
к Трастузумаб 4 мг/м2 (первая доза), затем 2 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю.

Модификация доз препаратов

Абсолютное число нейтрофилов (лейкоцитов) в 1 мкл на день запланированного лечения
Число тромбоцитов в 1 мкл на день запланированного лечения
Рекомендуемая доза, в процентах дозы предыдущего цикла
=1800 (=3500) и >100 000 100
1500-1800 (3000-3500) или 75 000-100 000 75*
1000-1500(2500-3000) или 50 000-75 000 50
<1000 (<2500) или <50 000 0 (отложить на 1 нед)

Примечание.
* В некоторых случаях при числе нейтрофилов 1500—1800 используют полную дозу. Если к концу лечения показатели повышаются, можно отложить введение дозы на несколько дней или неделю и затем назначить более высокую дозу в соответствии с числом нейтрофилов на день фактического лечения. Если число нейтрофилов <1000/мкл сочетается с повышением температуры тела >38.3 °С или число тромобоцитов меньше 40 000/мкл, лечение необходимо отложить. Если число лейкоцитов >3500/мкл и число тромбоцитов >125 000/мкл, дозу можно увеличить на 25%.