Хирургический метод лечения

Хирургический метод до настоящего времени остается наиболее радикальным в лечении больных, так как бездействие при злокачественном новообразовании обычно ведет к смерти его носителя. В последние годы существенно расширились показания к хирургическому лечению. Онкологические операции имеют определенные особенности, так как выполняются, как правило, у больных пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями; отличаются сложностью и высокой травматичностью, сопровождаются удалением опухоли в пределах здоровых тканей единым блоком вместе с регионарными лимфатическими коллекторами, с экстирпацией или субтотальной резекцией органа.

Радикальные операции

Хирургические методы леченияВ онкохирургии выделяют два основных вида операций: радикальные и паллиативные. 
Радикальные операции — оперативные вмешательства, при которых полностью удаляются злокачественная опухоль и ее метастазы. Они подразделяются на типовые, расширенные и комбинированные.

Типовая (стандартная) операция — удаление пораженного органа или его части единым блоком с регионарным лимфатическим коллектором. Оставление регионарного лимфатического барьера в онкохирургии недопустимо, как и иссечение опухоли по частям или выделение из клетчатки отдельных лимфатических узлов.
Расширенной считается операция, при которой в блок удаляемых тканей включаются лимфатические коллекторы III—IV этапов метастазирования. Выход за пределы типичных схем обусловлен либо принципиальными положениями (профилактически), либо по вынужденным показаниям (выявление пораженных лимфатических узлов). При этом вместо термина «лимфаденэктомия», длительно применявшегося в онкологии, в настоящее время употребляется более емкое понятие лимфодиссекция, включающее в себя моноблочное удаление наряду с лимфатическими узлами и всего лимфатического аппарата в пределах фасциальных футляров. Так, лимфодиссекция в объеме D2 считается типичным (стандартным) элементом хирургического вмешательства при раке желудка, а забрюшинная и парааортальная лимфодиссекция D3 рассматривается как расширенная.

Комбинированная операция — это удаление или резекция, наряду с пораженным опухолью органом, двух или нескольких соседних органов, в которые проросла опухоль. Эти операции выполняются при III стадии злокачественного новообразования, когда распространение опухоли определяется как ТЗ или 4 стадия рака. Многие авторы подразделяют комбинированные операции на два вида: при отсутствии или наличии регионарных метастазов. Операции в первом случае дают наилучшие отдаленные результаты, которые существенно отличаются от второго варианта, при котором наряду с местным распространением опухоли имеются признаки генерализации злокачественного процесса. Операция в таком случае становится и расширенной, и комбинированной.

В арсенале хирургии имеются три основные формы хирургических операций: резекция — удаление части органа с восстановлением или без восстановления его непрерывности; ампутация — отсечение значительной части тела; экстирпация — полное удаление всего органа. За последние годы в подходе к хирургическому лечению наметились новые тенденции. Традиционным остается стремление к завершению онкологической операции одномоментным восстановлением резецированного органа или его реконструкцией, что отвечает требованиям функциональности хирургического вмешательства и предусматривает быструю социальную и трудовую реабилитацию больного. Расширяются показания к органосохраняющим операциям, особенно рекомендованным при ранних стадиях опухолевого процесса. Этим задачам отвечает быстрое развитие нового метода — оперативной видеоэндоскопии. Эндоскопическая хирургия опухолей находит применение при раннем раке, при котором выполняются миниинвазивные функционально-щадящие вмешательства на всех полых органах. Достаточно востребована она и при выполнении паллиативных операций, направленных на реканализацию дыхательных путей, пищеварительного тракта.
Разрабатываются новые подходы при оперативном вмешательстве у больных с синхронными первично-множественными злокачественными опухолями. При этом применяются как симультанные, так и последовательные операции, но к настоящему времени прослеживаются преимущества одномоментных вмешательств.

Наряду с классическими оперативными вмешательствами, при удалении опухолей находят применение и другие методы: криохирургия, радиочастотная абляция, высокотемпературные методы воздействия (лазеры, плазменные потоки). Они входят в раздел применения в онкологии физических факторов, в котором осуществляется много поисковых работ.

Операбельность и резектабельность

При проведении хирургического лечения решаются вопросы операбельности и резектабельности.

Операбельность — это заключение о таком состоянии больного, которое позволяет выполнить хирургическое вмешательство. Отсутствие такой возможности свидетельствует о неоперабельности больного. Эти вопросы решаются до операции в процессе обследования. Очень важно не отказать больному в шансе на излечение, но и столь же ответственно не принять необоснованного решения оперировать больного, когда имеются анатомические или физиологические противопоказания. К последним относится и запущенность онкологического процесса.

Резектабельность — это понятие, характеризующее возможность произвести операцию, т. е. резецировать или удалить орган с опухолью. Этот факт устанавливается в процессе операции. Но в определенном количестве случаев, достигавшим ранее даже 40 %, такой возможности хирург не устанавливает и тогда вмешательство называется пробной (эксплоративной, диагностической) операцией. В последние годы в ведущих онкологических клиниках частота таких операций не превышает 3—5 %, что свидетельствует о четкой до-операционной топической диагностике и техническом совершенстве хирургов.

Абластика и антибластика Основные положения хирургической онкологии базируются на понятиях абластики и антибластики.
Абластика — это комплекс мер, направленных на профилактику рецидива и метастазирования злокачественной опухоли. Это понятие включает ряд конкретных мероприятий:
а) удаление опухоли в пределах здоровых тканей единым блоком с лимфатическими коллекторами в границах фасциальных футляров;
б) оперирование только острым путем с использованием для рассечения тканей электрохирургических, радиочастотных или лазерных методов;
в) осуществление мобилизации комплекса тканей от периферии к опухоли, что начинается с лимфодиссекции и раздельной перевязки артерии и вены;
г) исключение грубых манипуляций с опухолью до лигирования магистральных сосудов;
д) соблюдение радикализма при иссечении опухоли (правило границ хирургического отступа) с обязательным проведением срочного гистологического исследования по краю резекции органа.
Все перечисленные мероприятия направлены на исключение оставления в зоне операции опухолевых элементов и основаны на положениях о зональности и футлярности хирургических операций, разработанных Н. Петровым и А. Раковым. При ранних стадиях рака абластичность оперирования достаточно высока и составляет 90—100 %, но по мере распространения злокачественного новообразования этот показатель снижается. Поэтому тем строже требуется соблюдение всех требований абластики при выполнении обширного и сложного современного онкологического вмешательства при местно-распространенном раке.

Антибластика — это совокупность мероприятий по защите и очистке операционного поля от опухолевых клеток, остающихся после удаления злокачественного новообразования. Цель данных мер — предупреждение рецидива и имплантационного метастазирования рака. Обсеменение раневой поверхности раковыми клетками может происходить при пересечении лимфатических и венозных сосудов, лимфодиссекции, удалении жировой клетчатки. К мерам, предупреждающим рассеивание опухолевых элементов в ране, относится смена операционного белья и инструментов после основного этапа операции, многократная смена перчаток, периодическая обработка их антисептическими растворами, обильное промывание операционной раны физиологическим и антисептическим растворами. На химическую антибластику рассчитывать не следует, так как даже спирт не обладает цитолитическим действием. Из специальных методов требованиям антибластики отвечает интраоперационное облучение — технически сложный метод однократного применения ионизирующего излучения в дозах от 10 до 25 Гр, особенно показанный при удалении рецидивной опухоли.

Паллиативные операции — это вмешательство, при котором не предполагается полное устранение опухолевого процесса, однако оно направлено на борьбу с генерализацией злокачественного новообразования и на предотвращение тяжелых осложнений опухоли. Рассматриваются варианты вмешательств при местно-распространенном раке, при рецидиве и при метастатическом распространении рака.
К полиативным операциям относятся:
Паллиативная резекция или удаление опухоли при наличии отдаленных метастазов. Хирургическое удаление первичной опухоли становится этапом комплексного лечения. Кроме того, оно предназначено для предотвращения возможных осложнений опухолевого роста (кровотечения, непроходимости, перфорации).

Циторедуктивная операция — частичное удаление большей части опухоли в тех случаях, когда удаление всего опухолевого массива невыполнимо. Направлена на уменьшение опухолевой массы и восстановление чувствительности опухоли к химиотерапии. Эффективна при гормональнозависимых злокачественных новообразованиях (опухолях яичника, надпочечника, яичка, при рабдомиосаркоме у детей, глиобластоме) при последующем проведении лекарственной и/или лучевой терапии. Однако для подавляющего большинства солидных опухолей циторедуктивные операции неэффективны.
В зависимости от объема вмешательства циторедуктивные операции подразделяются на полные (размеры остаточной опухоли микроскопические), оптимальные (размеры остаточной опухоли 1 см и менее) и субоптимальные (размеры остаточной опухоли более 1 см в наибольшем размере).

Имеет значение и этапность выполнения циторедуктивной операции. По этому принципу выделяют следующие виды операций:
а) первичная циторедуктивная операция — выполняется на первом этапе лечения:
б) промежуточная циторедуктивная операция — выполняется после первичной циторедуктивной операции и короткого цикла индукционной химиотерапии (2—3 цикла). Является адекватным объемом лечения у больных с положительным объективным эффектом или стабилизацией болезни на фоне индукционной химиотерапии;
в) вторичная циторедуктивная операция — выполняется после завершения всех этапов лечения у больных с резидуальной опухолью, либо при возникновении клинических признаков прогрессирования заболевания у больных, находившихся в ремиссии после проведенного лечения.

Потенциально лечебные резекции метастатических очагов. В ряде случаев обеспечивают продолжительное выживание больных, особенно в случае наличия одиночных и даже множественных метастазов в печени, легком. Так, удаление всех метастатических очагов из обоих легких из стернотомного доступа в сочетании с последующей химиотерапией является хорошим прогностическим фактором при некоторых злокачественных опухолях (рак яичка). При метастазах в бедренной кости, в позвонках удаление этих очагов завершается ортопедической операцией (эндопротезирование) или стабилизацией позвоночника металлическими стержнями.
Наложение паллиативных обходных шунтов и стентов. Применяется при опухолях желудочно-кишечного тракта. В невыполнимых случаях можно прибегать к разрушению обтурирующей опухоли с помощью лучей лазера или к проведению стента.

Неотложные вмешательства в онкохирургии

Онкологический больной в связи с внезапно развивающимися осложнениями опухоли нередко поступает в хирургические стационары по ургентным показаниям. В ряде случаев неотложные состояния оказываются первым проявлением онкологического заболевания. Рак желудка может манифестировать прободением или кровотечением, рак ободочной кишки — обтурационной кишечной непроходимостью, рак легкого с развившимся абсцессом — сепсисом. В этих случаях целесообразно выполнение срочных операций, которые могут быть как радикальными, так и паллиативными. В последнем варианте, когда накладываются только обходные анастомозы, колостомы или перевязываются аррозированные сосуды, операции называют симптоматигескими.
Ургентная операция, предпринимаемая у онкологического больного по жизненным показаниям, оказывается заключительным актом диагностики и одновременно становится первым этапом специализированного (комбинированного или комплексного) лечения. Поэтому, выявив при выполнении срочной операции онкологическую патологию, хирург учитывает как ургентные обстоятельства, так и перспективу дальнейшего лечения больного. То есть от него требуется компетенция как ургентного хирурга, так и онколога. Поэтому в лечебном учреждении следует придерживаться стандартов, которые объединяют требования ургентной хирургии с программой специализированного лечения онкологического больного.