Интервенционная хирургия

Интервенционные внесосудистые хирургические вмешательства (их называют дренирующими операциями) – это один из разделов малоинвазивной хирургии. Такие операции выполняют под контролем и с помощью методов лучевой визуализации (рентгеноскопия, УЗИ, МРТ и КТ). Обширное внедрение в медицинскую практику двухмерного ультразвукового исследования дало новый толчок в развитии дренирующих операций. Данная технология сделала возможным сокращение числа открытых оперативных вмешательств и проведение санирующих малоинвазивных вмешательств, а соответственно, и минимизацию операционной травмы у пациентов с высоким анестезиологическим риском.

В отделении интервенционной хирургии проводят большое количество малоинвазивных вмешательств, среди которых

• химиоэмболизация опухолей печени (с использованием микросфер, которые выделяют химиопрепарат);
• радиочастотная абляция злокачественных новообразований печени;
• стентирование вены при обструкции опухолевого генеза;
• наложение нефростом (данную процедуру проводят при поражении почек);
• имплантация в вену специальных фильтров с целью профилактики тромбоэмболии;
• установка венозных и артериальных инфузионных порт-систем (для проведения последующей химиотерапии);
• дренажирование и стенирование желчных протоков (проводят при опухолях желчных протоков).

Лечение метастаз и опухолей печени 

По данным ВОЗ, первичный рак печени входит в десять наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей. По результатам вскрытий, метастазы рака в печень обнаруживаются у 20—70% онкологических больных. Синхронные или метахронные метастазы в печень выявляются у 50% больных, перенесших резекцию рака толстой кишки. У половины этих пациентов отсутствует поражение опухолью других органов и именно метастазы в печень являются причиной смерти.
Единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при злокачественном новообразовании печени, является хирургическая резекция печени (иногда трансплантация). Диагностика определяет что полное удаление образования возможно у 6—14% пациентов, а остальные проходят лишь паллиативное лечение. Рецидив рака в течение трех-пяти лет после резекции печени имеется у 75—90% пациентов, из них вторичную резекцию выполняют не более чем в 10% случаев.
Из выше сказанного очевидно, что паллиативное лечение требуется в 75% случаях со злокачественными опухолями печени. К сожалению, традиционные методы лечения, как химио-лучевая терапия, при злокачественных опухолях печени недостаточно эффективны. Поиск более эффективных методов влияния на метастатический процесс явились стимулом к внедрению внутрисосудистых вмешательств с помощью интервенционной радиологии.

Рентгеноэндоваскулярные вмешательства при опухолях печени

• артериальные методы: химиоинфузия в печеночную артерию, эмболизация, химиоэмболизация, радиоэмболизация;
• внутрипорталъные методы: масляная химиоэмболизация, механическая эмболизация воротной вены.
Работа внутриартериальной терапии имеет следующий механизм - питание опухолей печени на 90—93% происходит за счет артериальной крови, в то время как не пораженная паренхима печени имеет двойное кровоснабжение: 75% из воротной вены и только 25% из печеночной артерии. За счет этого как внутриартериальная химиотерапия, так и артериальные методы воздействия вызывают разрушительное влияние на опухоль при малых повреждениях здоровых тканей печени. Чем ближе к опухоли удается установить катетер, тем сильнее противоопухолевое воздействие и меньше патологического влияния получает здоровая ткань паренхимы печени.

Химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА)

Предполагает повышение концентрации химиотерапевтического препарата в опухоли за счет эффекта «первого прохождения». Первые попытки ХИПА были предприняты в начале 1950-х годов. Установка катетера для ХИПА проводится чрескожным пункционным (ангиографически) или хирургическим доступом.
Эмболизация (ЭПА) Эффект метода основан на ишемическом повреждении опухоли путем окклюзирования печеночной артерии. В качестве эмболизатов используют аутогемосгустки, кусочки нарезанной гемостатической губки (Gelfoam, Spongostan, Angiostat), частицы поливинил алкоголя (Ivalon), металлические спирали, клеевые композиции, разволокненный велюр, гидрогель, ферромагнитные композиции и другие материалы.
ХЭПА. Сочетает в себе два указанных выше метода. На начальных этапах применяли ХИПА, после чего осуществляли ЭПА. Другой модификацией можно считать ХИПА на фоне окклюзии печеночной артерии, созданной с помощью раздувающегося баллонного катетера. В дальнейшем использовали смесь химиотерапевтического препарата с эмболизатом, а также включение цитостатика в биорастворимые (как правило, из крахмала) микросферы.

Масляная химиоэмболизация (МХЭПА)

В печеночную артерию вводят смесь в виде суспензии или эмульсии химиопрепарата с масляным контрастным веществом (Lipiodol, Франция), с последующим выполнением окклюзии печеночной артерии или без нее, а также ХЭПА с микросферами, элиминирующими химиопрепараты: DEB (drug-eluting beads).
Ферромагнитная эмболизация с гипертермией. В артерии, питающие опухоль печени, селективно вводят суспензию твердого ферромагнетика (гексаферрит бария) в липиодоле, одновременно создавая локальное магнитное поле вокруг новообразования. Частицы ферромагнетика намагничиваются и селективно задерживаются в опухоли. Через 1—3 дня производят воздействие токами СВЧ для нагревания опухолевой ткани до 43—43,5° С в течение 5—45 мин. Метод предполагает получение синергичного эффекта эмболизации и локальной гипертермии; сеансы последней периодически повторяют. 
Внутрипорталъная терапия новообразований печени носит, как правило, вспомогательный характер и проводится для усиления эффекта артериального воздействия или используется как метод адъювантной терапии.
ХИВВ. Как правило, проводится через катетер, установленный хирургическим путем в пупочной вене. Используется для адъювантной химиотерапии после резекции печени; ранее применялась как паллиативное лечение диагностированной на операции нерезектабельной опухоли.
МХЭВВ. Предложена и используется как дополнение к ХЭПА или для адъювантной химиотерапии. Как правило, осуществляется путем чрескожной чреспеченочной пункции воротной вены под ультразвуковым контролем (УЗК), но может быть использована и интраоперационная катетеризация пупочной вены для лечения неоперабельных опухолей. Она заключается в многократном введении суспензии цитостатика в липиодоле без последующего механического окклюзирования ветвей v. portae.
ЭВВ. Применяется в случаях, когда в дальнейшем планируется большая по объему резекция печени. Пункцию осуществляют чрескожно под УЗК. Выполняют механическое окклюзирование одной из долевых ветвей (обычно правой) воротной вены, что вызывает викарную гипертрофию контралатеральной доли печени. За счет этого снижается риск послеоперационной печеночной недостаточности. Резекцию печени выполняют через 20—40 суток после ЭВВ.

Локальная деструкция опухолей печени

• физико-химическая коагуляция: чрескожная инъекция этанола, цитостатика, других лекарственных препаратов;
• электромагнитная абляция: радиочастотная и микроволновая термокоагуляция;
• лазерная фото-термодеструкция;
• локальная терапия сфокусированным ультразвуком;
• криохирургическое воздействие.
Данные процедуры в настоящее время широко применяются как самостоятельно, так и в комбинации с регионарной терапией. Специалистам, имеющим дело с рентгеноэндоваскулярными вмешательствами, следует иметь представление и о некоторых других интервенционных радиологических процедурах, которые могут потребоваться у больных с осложненным течением рака печени. Так, у больных гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза печени для коррекции симптомов портальной гипертензии (гиперспленизм, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, некупирующийся асцит) следует иметь в виду возможность выполнения эмболизации селезеночной артерии, чрескожной чреспеченочной эмболизации вен пищевода, чрезъяремного внутрипеченочного порто-системного шунтирования. При возникновении у больного механической желтухи вследствие прорастания или сдавления опухолью желчных путей будет показано чрескожное билиарное дренирование или стентирование.