Карциноматоз легких

Множественное поражение легких метастазами злокачественного новообразования другого органа получило название карциноматоз. Рентгенологически, карциноматоз легких может проявляться появлением единичных и/или множественных узлов (теней), карциноматозным лимфангитом, псевдопневмонией а также милиарным карцинозом. 
Наиболее распространенный вид у метастазов – округлой формы гомогенные узлы, с различной степенью интенсивности тени с четким или волнистым контуром. Размеры метастазов варьируются от 0,3 до 12 см., но наиболее частый диаметр выявляемых узлов в легких от 2 до 4 см.  
Зачастую, появление метастазов сопровождается воспалительной реакцией прикорневых и средостенных лимфоузлов в виде их увеличения в размерах. Наряду с этим, нарушение лимфо- и кровооттока от ткани легкого проявляется усилением легочного рисунка с его деформацией и проявлением структур сетчатого или петлистого вида.
С продолжающимся ростом метастазов, прикорневые узлы также увеличиваются в размерах, изменения в тканях легких, следующие за этим, на рентгенограмме определяются радиально расходящимися от лимфатических узлов линейными тенями.
Под рентгенологической маской воспалительного процесса пытается замаскироваться псевдопневмотическая форма карциноматоза легких: диффузное, неограниченное уплотнение (очаг), плавно переходит в визуально неизмененные здоровые ткани легкого.

Карциноматоз легких имеет симптомы

Его следует заподозрить при появлении кровохаркания и нарастающих признаках интоксикации. 
Кровохарканье проявляется появлением примеси крови в откашливаемой мокроте от мелких прожилок, до крупных сгустков или жидкой крови.
Интоксикация проявляется прогрессирующим похуданием, подъемом температуры, общей слабостью и повышенной потливостью. При опухолевом плеврите отмечается нарастание симптомов и увеличение объема плеврального выпота. Больной лучше себя чувствует в положении сидя. При заболевании дыхание пациента становится свистящим, кожные покровы бледнеют, пульс учащается, голос становится слабым и глухим. При аускультации на стороне поражения отмечается ослабленное дыхание. Признаки геморрагического (экссудативного) плеврита (кашель с мокротой или кровью, одышка, увеличивающаяся при физических нагрузках, боль или тяжесть в боку).

Диагностируем карциноматоз легких

Анализ крови: диспротеинемия, положительный С-реактивный белок и другие острофазные реакции, анемия, подъем СОЭ, лейкоцитоз.  
Рентгенологическая картина: появление множественных и мелкоочаговых (0,2-0,3 см) диссиминатов. Трудность представляет оценка подобных изменений в легких при отсутствии данных о наличии первичной опухоли у больного, когда первичный очаг аналогичен расположенным рядом отсевам. 
Исследование функций внешнего дыхания: понижение диффузионной способности и признаки снижения дыхательной поверхности (рестрикция). 
Цитология: появление атипических и опухолевых клеток в мокроте, смывах при бронхоскопии и лаваже бронхиального дерева.
Биопсия: гистологические признаки рака при взятии кусочков легких при проведении торакоскопии. При томографии метастазы в легких видны в виде округлых образований. Их величина имеет зависимость от давности процесса и от степени и качества кровоснабжения метастаза.
Нечеткие контуры узла могут указывать на вероятность опухолевого происхождения узла. Вместе с тем, одиночность образования, признаки обызвествления (симптом «попкорна»), расположение по периферии, вдалеке от бронхов и крупных сосудов – указывают на доброкачественность процесса (гамартома или доброкачественная гранулема).
Заурядная рентгенограмма легких может быть неинформативна, пока метастазы не достигнут в диаметре 0,5-0,6 см., в то время как на КТ их четко верифицируют при размерах 0,2-0,3 см. 
Трудность представляет дифференцировка метастазов с рисунком поперечного сечения крупных сосудов и бронхов в прикорневых структурах, в то время как на периферии легкого, как правило, таких крупных коммуникаций не встречается. В этих ситуациях не рекомендуется торопиться, а провести дополнительное исследование в другой плоскости.

Карциноматоз легких и диссеминированный процесс

Рентгенологически, диссеминация в легких выглядит как появление множественных патологических очагов диаметром от 0,1 до 1,0 см. Подобная симптоматика может быть следствием разнообразных процессов как воспалительного, так и невоспалительного генеза (сформированные рубцы или наслоение сосудов и тканей, проходящих в этом месте в различных проекциях).
Отек легочной ткани, окружающей множественные воспалительные очаги, образуют сливной процесс, рентгенологически имитирующий инфильтративно-пневмонический. Дифференцировать в пользу диссеминации позволяет двусторонность поражения легких.
Термин «диссеминация» пришел на смену ранее распространенного «диффузное поражение легких», так как точнее отображает характеристику нетотального поражения, которое в большей части случаев и обнаруживается. В ряде из них в процесс вовлекается и плевра.
Диссеминированные процессы, выявляемые рентгенологически, объединяют в себе различные процессы и заболевания с разнообразными клиническими проявлениями. Верифицировать воспалительные и карциноматозные изменения клинически позволяет параллельное нарастание интоксикации и гипоксии в первом случае и преобладающие проявления нарастающей дыхательной недостаточности во втором случае.
Следует отметить, что о сложности правильной постановки диагноза говорит тот факт, что в настоящий момент около 200 заболеваний имеют в своей клинике проявления в виде диссеминаций в легких. В этой связи важное значение принимают дополнительные методы обследования.

Патологические процессы при карциноматозе легких

  • Изменения в альвеолах различного происхождения:
    - экзогенный аллергический альвеолит;
    - болезнь Хаммена-Рича; 
    - протеиноз легких; 
    - токсический фиброзирующий альвеолит;
    - микролитиаз.
  • Гранулематозные процессы: 
    - диссеминированный туберкулез; 
    - гистиоцитоз Х;
    - саркоидоз
    - пневмокониозы.
  • Опухолевые процессы: 
    - бронхоальвеолярный рак; 
    - карциноматоз.
  • Диффузные фиброзные (склеротические) процессы: 
    - постлучевые изменения; 
    - «застойные» легкие при хронической сердечной недостаточности; 
    - системные заболевания соединительной ткани; 
    - ревматоидный васкулит.
  • Редко встречающиеся поражения: 
    - лейомиоматоз; 
    - синдром Гудпасчера; 
    - идиопатический гемосидероз. 

Следует отметить, что при общих рентгенологических признаках общее количество диссеминированных процессов имеет свою индивидуальную симптоматическую картину и предыдущий анамнез. Это позволяет дифференцировать склеротические изменения в легких с учетом перенесенных ранее или имеющихся на этот момент основных заболеваний с поражением сердца, печени, соединительной ткани.

 Труднее верифицировать рентгенологическую картину при перенесенных ранее заболеваниях легких, таких как туберкулез, тяжелые пневмонии и бронхиты. Но и в этой ситуации можно отметить ряд характерных признаков. 
1. Фиброз легких на рентгенограмме проявляется тяжистостью, понижением прозрачности легочных полей и умеренным их сужением.
2. Посттуберкулезные изменения локализуются главным образом в верхних сегментах легких и субплеврально. Интенсивность тени зависит от стадии заболевания.
3. Пневмосклероз вследствие перенесенных других заболеваний легких имеет диффузный (более распространенный) характер, с нарастанием интенсивности в прикорневых областях.
4. Одиночные метастазы рака имеют в среднем 2-4 очага крупных размеров с локализацией в средних долях легких с одной иди двух сторон.
5. Карциноматоз проявляется множественностью очагов с четкими контурами, которые накладываются друг на друга, тем самым изменяя интенсивность теней.
6. Пневмокониозы проявляются начальными изменениями в прикорневых лимфоузлах, с дальнейшим формированием тут же гранулем, склероза и эмфиземы. При постоянном вдыхании рентгенконтрасных веществ, их можно видеть на этих снимках.

Лечение

• Плевроцентез для санации плевральной полости и удаления экссудата, введения склерозирующих веществ и противоопухолевых препаратов;
• хирургическое вмешательство (проведение циторедуктивных операций с химиогипертермической перфузией плевральной полости).