Компрессия спинного мозга

Чаще всего компрессия спинного мозга вызывается метастазами РМЖ, рака легкого, предстательной железы и почки; к более редким причинам относят саркомы, множественную миелому и лимфому. Изолированные субдуральные или эпидуральные поражения диагностируют редко, поскольку более чем в 75% случаев спинной мозг сдавливается метастазами в тело или другие части позвонка (реже — новообразованиями околопозвоночных мягких тканей). 70% всех костных поражений — остеолитические, 10% — остеобластические и 20% — смешанные. Более чем у 85% пациентов с метастазами в позвоночник поражены несколько тел позвонков.

Клинические проявления

Самый ранний симптом компрессии спинного мозга — локализованная позвоночная или корешковая боль. Она возникает не от сдавления спинного мозга, а за счет поражения позвоночника и нервных корешков на определенном уровне. При пальпации или перкуссии тела пораженного позвонка часто выявляется локальная болезненность. Поскольку боль становится первым симптомом у 90% пациентов, при появлении ее в пояснице, возникновении корешковой боли или боли в позвоночном столбе у больного раком для исключения компрессии спинного мозга врач должен провести детальное обследование.
К моменту установления диагноза у 75% пациентов появляется мышечная слабость, которая либо субъективно ощущается пациентом, либо обнаруживается врачом при обследовании. Прогрессирование этого симптома может варьировать от постепенного нарастания слабости в течение нескольких дней до молниеносного ухудшения состояния за несколько часов с развитием полной параплегии. При появлении мышечной слабости лечащий врач должен немедленно (не дожидаясь следующего дня) проконсультироваться с нейрохирургом и специалистом по лучевой терапии. При появлении мышечной слабости у большинства пациентов уже бывают нарушены чувствительность ниже уровня компрессии, а также функции мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки. При поздней диагностике компрессии спинного мозга или несвоевременном лечении восстановление способности к самостоятельному передвижению возможно только у 25% пациентов.

Диагностика

Методом выбора для диагностики компрессии спинного мозга является МРТ, можно использовать КТ с высоким разрешением и контрастированием. Метастазы в позвонки выявляются также при обзорной рентгенографии и сканировании позвоночника, но эти исследования не дают представления о степени поражения спинного мозга. 
Если при обзорной рентгенографии, КТ или сканировании костей обнаружены признаки поражения позвоночника, МРТ рекомендуется в первую очередь пациентам с субъективными или объективными признаками мышечной слабости, корешковой болью, парестезиями или дисфункцией сфинктеров, поскольку у них риск компрессии спинного мозга наиболее высок. Проведение МРТ пациентам с бессимптомными метастазами в позвоночник (отсутствие боли, болезненности или неврологических нарушений при тщательном клиническом обследовании) неоправданно. При наличии только локализованной боли или болезненности в сочетании с характерной рентгенографической картиной или данными сканирования позвоночника диагностическое значение дополнительных исследований также невелико. Таким образом, назначение дополнительных инвазивных или дорогостоящих методов исследования требует тщательного обдумывания. Всем пациентам с метастазами в позвоночник необходимо тщательное наблюдение, члены их семей должны знать, при каких симптомах нужно немедленно обращаться к врачу.

Лечение

Как отмечено выше, при подозрении на компрессию спинного мозга необходима срочная консультация онколога-радиолога и нейрохирурга. Из-за возможности стремительного ухудшения состояния больного после появления неврологических симптомов лечение следует начинать как можно раньше.

Глюкокортикоиды
После рентгенологического определения уровня компрессии спинного мозга или появления неврологических симптомов для уменьшения отека спинного мозга необходимо начинать введение дексаметазона. Дексаметазон нужно вводить в дозе 10—20 мг внутривенно, затем 4—6 мг внутрь или внутривенно каждые 6 ч в течение нескольких недель после начала лучевой терапии. В некоторых рекомендациях указывают более высокие дозы (до 96 мг в сутки), но явных преимуществ такие схемы не имеют, а их токсичность значительно выше. После окончания лучевой терапии дозу дексаметазона постепенно снижают.

Лучевая терапия
В разных онкологических центрах придерживаются различных принципов лечения, но начинать лучевую терапию лучше сразу после установления диагноза компрессии спинного мозга. Многочисленные исследования не выявили преимуществ комбинированного хирургического и лучевого лечения перед лучевой терапией без операции. При метастазах в позвоночник часто не удается провести радикальную операцию и требуется дополнительная лучевая терапия; кроме того, у таких пациентов часто уже существуют метастазы (крупные или микроскопические очаги) в других органах и тканях, которые в период выздоровления после операции будут увеличиваться. Таким образом, раннее применение лучевой терапии означает возможность системного воздействия на опухоль.
Дозы и программа лечения. Суммарная доза облучения чаще составляет 40-45 Гр, фракциями по 2,0-2,5 Гр. По другой схеме, в первые 3 дня лечения доза составляет 4 Гр, затем ее постепенно снижают до стандартного уровня. Раньше использовали короткие курсы лечения с более высокими разовыми дозами. Краткосрочный прогноз для пациен¬тов, прошедших сокращенный или полный курс лучевой терапии, оди¬наков, но для длительного поддержания эффекта нужно использовать полный (стандартный) курс лечения, поэтому более длительный курс рекомендован пациентам с хорошим прогнозом. В отдельных случаях (чаще при метастазах в головной мозг) с успехом применяется стереотаксическая радиохирургия.
Эффективность лучевой терапии зависит не только от степени поражения спинного мозга, длительности и выраженности симптомов, но и от клеточного состава опухоли. В целом, у пациентов с тяжелыми нарушениями (такими, как полная параплегия или стойкие неврологические симптомы) вряд ли можно ожидать полного выздоровления. Это подчеркивает необходимость быстрого обследования и лечения таких пациентов. Лимфома, миелома и другие гемобластозы, РМЖ, рак предстательной железы и МРЛ более чувствительны к облучению, чем адено¬карциномы ЖКТ, НМРЛ, рак почки и др.

Хирургическое лечение
В некоторых случаях важную роль играет хирургическое лечение, например декомпрессионная ламинэктомия (при локализации новообразования в задней части позвоночника) или операции из других доступов при поражении передней части. Современные хирургические методы (минимально инвазивную вертебропластику и кифопластику) применяют по строгим показаниям. Они позволяют сохранить функциональную активность и уменьшить боль при более коротком периоде восстановления, чем после других операций. Показания к хирургическому вмешательству: усугубление существующих неврологических симптомов или появление новых в процессе лучевой терапии, впервые возникший перелом позвонка, сомнение в устойчивости позвоночника и рецидив опухоли в пределах предшествующей зоны облучения. У отдельных пациентов удаление патологического очага из тела позвонка приводит к стабилизации состояния, значительному уменьшению боли и восстановлению функциональной активности.