Лечение боли

Лечение боли подразумевает использование как ненаркотических так и наркоанальгетиков по схеме ВОЗ. Данная схема представляет собой ступенчатое использование анальгетиков с нарастающей силой воздействия по мере усиления интенсивности боли. Как правило, врач при назначении обезболивающих препаратов одновременно назначает лечение опухолевого процесса. Оптимальное эффективное лечение обуславливается основными принципами:

1. Следует избрать препарат, который способен устранить либо существенно понизить болевой порог за 2–3 дня.
   
2. Давать анальгетики точно по часовой схеме, т.е. следующую дозу препарата пациенту необходимо получить, не дожидаясь прекращения действия предыдущей дозы.
   
3. Прием обезболивающих медикаментов необходимо осуществлять по «нарастающей» – от максимально слабодействующей дозы до минимально сильнодействующей.

Выбор анальгетика

Выбор вида анальгетика и первичной дозы зависит от состояния пациента, от его возраста, силы боли, показателя истощения организма, состояния функции печени, почек, а также от того, проводилось ли раньше лечение боли обезболивающими препаратами и какова эффективность их воздействия. Выбор анальгетика не должен зависеть от оценки длительности вероятной жизни пациента. Независимо от стадии заболевания и прогноза, пациентам с сильной болью следует давать сильные обезболивающие медикаменты. Применение наркоанальгетиков в лечении боли остается наиболее распространенным, простым и действенным методом, эффективное обезболивание - это точно подобранная доза анальгетика. Пациенты с постоянным болевым синдромом могут принимать одну и ту же действенную дозу в течение многих недель и месяцев. Разумеется, повышенное опасение возможной психической зависимости ведет к тому, что врачи и пациенты используют опиоиды в недостаточно сильных дозах, а это порой не приводит к уменьшению боли. Поэтому, лечение должно включать в себя оценку действенности препаратов каждые 24 часа, адаптирование доз препаратов в зависимости от состояния пациента, эффективности анальгезии и наличия побочных эффектов. Между плановыми введениями препаратов морфина при необходимости используют кратковременный анальгетик, скажем, просидол, который применяют еще и для того, чтобы предупредить возникновение планируемой боли (болезненная процедура при диагностике), а также исключить возможные непланируемые боли. Коэффициент перерасчета опиоидов установить довольно трудно, в связи с этим для лечение боли рациональнее давать наркоанальгетики по «восходящему уровню» – промедол, омнопон, морфин. Если проблема боли удачно решена путем лучевой или химио- терапии, прием опиоидных средств прекращают, при этом для исключения возникновения симптомов отмены опиоидных препаратов необходимо уменьшать дозу постепенно, в итоге сводя на нет. Важно знать, что на любом этапе лечения боли прежде, чем повысить дозу анальгетика, следует применять ко–анальгетики: трициклинические антидепрессанты, кортикостероиды, гипнотики, нейролептики.

Лечение пронзительной боли

Под «прорывной» или «пронзительной» болью подразумевают преходящие эпизоды сильной боли, возникающие спонтанно или в связи с определенными триггерами, на фоне достижения адекватного эффекта получаемой противоболевой терапии. Выделяют спонтанную боль, т.е. боль, возникающую без видимой причины, эпизодическую (инцидентную) боль, возникающую при воздействии произвольных (например, движение) и непроизвольных (например, спастические боли в области мочевого пузыря после акта мочеиспускания) провоцирующих факторов, а также боль в конце интервала дозирования анальгетиков. Прорывная боль может быть как ноцицептивной, так и нейропатической или носить смешанный характер. Характерными особенностями прорывной боли являются приступообразный характер, быстрое нарастание, непродолжительность и значительная интенсивность. Обезболивание является сложной задачей. Как правило, прорывы боли наблюдаются у пациентов, получающих обезболивание сильными опиоидами. Пациентам целесообразно рекомендовать вести дневник боли. Коррекция дозы и очередного времени введения препарата позволяет устранить боль в конце интервала дозирования. 
Наиболее эффективным способом введения быстродействующих опиоидов является внутривенный, что имеет ограничения в амбулаторной практике. С этой целью создана интраназальная форма фентанила, которая пока не зарегистрирована в России.

Интервенционное лечение

Подразделяются на методы нейроаблации и нейромодуляции. Нейроаблация предполагает прерывание путей проведения боли с помощью механических (хирургических), химических или температурных воздействий. Нейромодуляция заключается в функциональном ингибировании проводящих болевых путей с помощью введения опиоидов или других препаратов внутрь мозговых оболочек или же с помощью стимуляции.
Лечение с помощью нейролитической блокады. Химическая денервация должна быть смоделирована при помощи местного анестетика для оценки роли каждого нерва в болевом синдроме. Затем выполняется сама химическая денервация 50—100%-ным раствором этилового спирта (предпочтительнее) или 6—10%-ным раствором фенола. Для хирургической денервации проводят малые операции: хордотомию (рассечение спинноталамического тракта на противоположной стороне области боли), ризотомию, нейродеструкцию периферических нервов и др. 
Лечение методом радиочастотная нейродеструкция. Метод основан на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении через биологические ткани токов ультравысокой частоты. Электрод, подключенный к генератору тока, подводится к анатомической области, в которой планируется произвести деструкцию, через изолированную канюлю. Интенсивность нагревания ткани зависит от ее импеданса. Размер коагуляционного поражения находится в прямой зависимости от степени нагрева ткани и контролируется датчиком, обеспечивающим точное измерение ее температуры.

Блокада нервов

Регионарное обезболивание заключается в проведении блокад различных нервов и нервных сплетений. Анестезия эпидуральная (интратекальная) предполагает лечение боли с помощью наркотических анальгетиков, комбинации обезболивающих препаратов которые вводятся в эпидуральное или субарахноидальное пространство с помощью наружного катетера или имплантируемого устройства.
Центральная электронейростимуляция заключается в торможении быстродействия нейронов задних рогов спинного мозга, связанных с ноцицептивной афферентацией, электрическим током определенной силы и частоты, который подается в эпидуральное пространство специальными электродами. Рекомендуемые электрические параметры воздействия: бифазные прямоугольные импульсы длительностью 0,2—0,5 мс с частотой следования от 2 до 70 Гц. Сила тока и напряжение подбираются по субъективным ощущениям пациента.
Трансплантация хромаффинных клеток
Однократное чрескожное спинальное введение аллотрансплантанта клеток мозгового состава надпочечников приводит к развитию стойкого анальгетического эффекта у определенной группы онкологических больных. Хромаффинные клетки вырабатывают большое количество опиоидов и катехоламинов, что позволяет добиться адекватного обезболивания на уровне спинного мозга.

Опиоиды и лечение боли

При постоянных болях мучительного характера, которые носят название нейропатических, опиоиды недостаточно эффективны. В данном случае более эффективен препарат Трамал (трамадола гидрохлорид). Трамал является препаратом противоболевой терапии и занимает промежуточное положение между лечением нестероидными препаратами и лечением наркоанальгетиками. Трамал обладает уникальным механизмом действия и дает высокое обезболивающее действие. Первичная доза Трамала составляет 50 мг каждые 6 час, в дальнейшем доза увеличивается до 100–150 мг, а промежутки введения уменьшаются до 4 часов, наибольшая суточная доза 900–1200 мг. Одновременно с Трамалом назначают:

• амитриптилин в первичной дозе 10–25 мг по утрам, с дальнейшим повышением дозы до 150–200 мг;
  
• карбамазепин 10 мг 2 раза в сутки, с дальнейшим повышением дозы до достижения обезболивающего эффекта. Через 7–10 дней обычно происходит облегчение боли.
  

Лечение боли препаратом Трамал повышает качество жизни пациента, восстанавливается сон и аппетит, этим Трамал выгодно отличается от наркоанальгетиков, подавляющих физическую и умственную активность больных. Помимо этого, необходимо учитывать психосоциальный аспект назначения Трамала тяжелым больным, делает возможным общение медперсонала с таким пациентом. В тех ситуациях, когда обезболивание лекарственной терапией уже невозможно, необходимо применять инвазивные методы обезболивания - эпидуральная, субарахноидальная блокады. Это метод нейроаксиальной анестезии, заключающейся во введении обесболивающего в субарахноидальное пространство.