Отек головного мозга
Внутричерепные метастазы обычно проявляются рядом неврологических симптомов, таких как головная боль, нарушения сознания, зрительные расстройства, признаки поражения черепных нервов, очаговые двигательные и чувствительные расстройства, нарушения координации и эпилептические припадки. В тяжелых случаях вклинение ствола мозга вызывает постепенную или быструю потерю сознания, ригидность мышц шеи, одностороннюю или двустороннюю патологию зрачков, гемипарез на стороне поражения или нарушения дыхания. При вклинении области крючка или миндалин, а также при центральном вклинении появляются специфические симптомы. Обнаружение любого нового неврологического симптома у больного раком следует рассматривать как вероятное проявление метастазов, особенно если для данного типа опухоли характерно метастазирование в головной мозг.
Заподозрить наличие метастазов или сопутствующего отека мозга можно на этапе сбора анамнеза или физикального обследования. В целом, постепенное усугубление неврологических симптомов в анамнезе более характерно для метастатического поражения, в то время как внезапное развитие заболевания чаще отмечают при патологии сосудов головного мозга.
Рентгенологические исследования
Для обнаружения метастазов и оценки распространенности отека головного мозга лучше назначать МРТ. Этот метод более чувствителен, чем КТ, и позволяет точнее оценить состояние задней черепной ямки. Однако из-за доступности, легкости проведения, более короткого времени обследования и относительно низкой стоимости во многих учреждениях вместо МРТ используют КТ. Необходимо помнить, что КТ позволяет установить факт наличия отека головного мозга у большинства пациентов, но может не выявить некоторые поражения и недооценить его выраженность. Если при наличии стойких неврологических симптомов КТ головного мозга не выявляет какой-либо патологии, нужно провести МРТ. При несвоевременной диагностике (КТ или МРТ) и оценке обзорных рентгенограмм черепа или данных радионуклидных исследо¬ваний гарантии устранения неврологических симптомов нет.
Предостережение: при наличии очаговых неврологических симптомов, головной боли или нарушении сознания поясничную пункцию выполнять нельзя (до проведения КТ или МРТ, показывающих отсутствие опухоли, смещения средней линии или повышения внутричерепного давления). Пренебрежение этими правилами при поясничной пункции может привести к вклинению ствола мозга и мгновенной смерти.
Симптоматическое лечение
После выявления отека головного мозга внутривенно вводят дексаметазон в начальной дозе 10-20 мг, затем вводят 6 мг внутривенно или внутрь 4 раза в сутки. Эффективность глюкокортикоидов можно объяснить патогенезом отека головного мозга: инвазия злокачественных клеток приводит к высвобождению лейкотриенов и других растворимых медиаторов. Это вызывает вазодилатацию, увеличение проницаемости капилляров и последующий отек. Дексаметазон ингибирует превращение арахидоновой кислоты в лейкотриены, снижая сосудистую проницаемость. Кроме того, глюкокортикоиды обладают прямым стабилизирующим действием на капилляры головного мозга. В некоторых случаях введение стандартных доз дексаметазона неэффективно, и выраженность отека уменьшается только при введении увеличенных доз (50—100 мг в сутки). Из-за риска желудочно-кишечного кровотечения и других побочных эффектов высокие дозы (более 32 мг в сутки) обычно назначают не более чем на 48—72 ч.
Пациентам с выраженным отеком головного мозга, приводящим к опасному для жизни повышению внутричерепного давления, или вклинением ствола мозга также назначают маннитол в дозе 50—100 г (20-25% раствор) внутривенно капельно в течение 30 мин. При необходимости препарат вводят через каждые 6 ч, под контролем диуреза и электролитного состава крови. При выраженном отеке головного мозга проводят интубацию, которая позволяет снизить давление углекислого газа до 25—30 мм рт.ст. и уменьшить внутричерепное давление.
Лечение внутричерепных опухолей
После стабилизации состояния пациента проводят мероприятия, направленные на устранение причины отека мозга. Основным методом лечения метастазов в головной мозг считают лучевую терапию, но у пациентов с хирургически доступными очагами возможно оперативное вмешательство. При наличии одного или двух метастазов и контролируемом течении опухолевого процесса комбинированное лечение (операция в сочетании с лучевой терапией) может позволить достичь длительного безрецидивного периода и увеличения общей выживаемости. При ограниченном числе небольших очагов эффективным (эффективность сопоставима с хирургическим вмешательством в сочетании с облучением) методом может быть стереотаксическое радиохирургическое вмешательство в сочетании с облучением опухоли головного мозга.
Другие причины отека головного мозга: субдуральная гематома у пациентов с тромбоцитопенией, абсцесс мозга, токсоплазмоз или другие инфекционные заболевания у пациентов с нарушенной функцией иммунной системы.
