Паллиативные операции в онкологии

В ряде случаев при оперативном лечении онкологических заболеваний прибегают к диагностическим (эксплоративным) операциям. Обычно они оправданы на заключительном этапе диагностики и позволяют окончательно установить характер опухолевого процесса, а также степень его распространенности у большинства пациентов.
По сути, каждой операции, производимой при онкологической патологии, предшествует ревизия с целью осмотра и пальпации, а также забора материала для разных методов морфологической диагностики (пункция, биопсия). На основании результатов этих методов диагностики основывается дальнейшая тактика в отношении данной патологии. При наличии отдаленных метастазов, найденных при морфологической диагностике, решается вопрос о целесообразности лекарственной или лучевой терапии с целью паллиативной, уменьшающей неприятные симптомы, терапии. Также при проведении пробных операций осуществляют маркировку границ опухоли, что помогает впоследствии правильно определять границы полей облучения при лучевой терапии.

Противопоказания для хирургической терапии рака

Радикальное хирургическое лечение не применяется при:
1. Генерализации опухолевого процесса, сопровождающейся развитием диссеминации и появлением отдаленных метастазов, которые невозможно удалить при хирургическом вмешательстве. Генерализация опухолевого процесса характерна для низкодифференцированных форм рака с крайне агрессивным течением.
2. Общем тяжелом состоянии больного, обусловленном старческим возрастом и сопутствующими тяжелыми хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной или выделительной системы. Возможно повторное обсуждение вопроса о хирургическом лечении таких больных при наличии локализованного опухолевого процесса и только после улучшения общего состояния и функциональных показателей, свидетельствующих о наступлении компенсации в результате тщательной подготовки в условиях стационара.

Ошибки во время операций

К сожалению, хирурги, не обладающие достаточным опытом и специальными знаниями об особенностях клинико-биологических закономерностей развития злокачественных опухолей, иногда допускают серьезные ошибки, которые могут стать роковыми для пациентов.
Известны случаи, когда при меланоме кожи ее ошибочно принимают за пигментное пятно или родинку и прибегают к амбулаторному, нерадикальному (косметическому) удалению опухоли. Кроме того, часто производят биопсию такой опухоли, что категорически недопустимо и может привести к летальному исходу. 
Важно соблюдение в полной мере принципов онкологической хирургии. Это правило часто нарушается недостаточно опытными хирургами при хирургическом вмешательстве по поводу рака гортани, щитовидной железы, желудка, толстой кишки или шейки матки, когда не производят необходимое широкое удаление окружающей орган клетчатки вместе с региональными лимфоузлами. Или бывает, что при резекции пораженного опухолевым процессом органа «забывают» произвести гистологический контроль путем срочной биопсии. Известны случаи, когда у больных раком молочной железы и мягких тканей конечностей производят энуклеацию опухолевых узлов без срочного морфологического исследования удаленной опухоли, хотя при этой патологии оно является обязательным. В этом случае плановое гистологическое исследование преследует цель определения морфологии клеток по линии операционного разреза, чтобы удостовериться в удалении всей массы опухоли. Если при этом обнаруживаются опухолевые клетки, то это свидетельствует о неправильном определении объема операции, в результате чего лечение не может считаться радикальным.

Правила онкологического радикализма

Это выработанные на протяжении многих десятилетий правила проведения радикального вмешательства в онкологии, соблюдение которых позволяет получать долгосрочный эффект после проведения операции.
1. Применение широкого иссечения пораженных опухолевым процессом органов или тканей. 
С учетом особенностей распространения опухолей, наиболее радикальной считается операция с осуществлением тотального или субтотального удаления пораженного органа. Например, полное удаление молочной железы при данной локализации рака, тотальная или субтотальная гастрэктомия при раке желудка, пневмонэктомия - при раке легкого
В то же время при ограниченном опухолевом процессе возможны экономные операции с удалением только пораженной доли, сектора или сегмента органа. Например, проведение лобэктомии при небольшом размере участка, пораженного раком легкого, гемитиреоидэктомии с удалением перешейка при начальных стадиях рака щитовидной железы или горизонтальной (вертикальной) резекции гортани при ограниченном раке этого органа. Такого рода операции, особенно при комбинации с химиотерапией или лучевой терапией, не снижают степень радикализма и в функциональном отношении могут быть более оптимальными. 
2. Удаление региональных лимфоузлов, уже пораженных метастазами или опасных в плане распространения метастазов. 
Лимфоузлы должны удаляться в пределах фасциального футляра вместе с окружающей их жировой клетчаткой.
Примеры региональных лимфатических коллекторов:
• подкрыльцовые и подключичные лимфоузлы при поражении молочной железы;
• лимфоузлы большого и малого сальника, через которые осуществляется отток лимфы из желудка;
• бассейн подвздошных и обтурационных ямок, где в первую очередь возникают метастазы рака шейки и тела матки.
3. Оперативное вмешательство путем удаления единым блоком пораженного органа вместе с лимфоузлами и окружающими тканями. 
Такой способ хирургического вмешательства увеличивает степень радикализма, поскольку не допускает обнажения поверхности опухоли, не вызывает повреждения лимфатических путей, соответственно, снижает риск обсеменения раковыми клетками операционного поля. 
Уменьшение манипуляционной диссеминации достигается за счет применения атравматичной техники оперирования, при которой исключается непосредственный контакт хирургических инструментов и рук хирурга с опухолью. Это способствует абластическому оперированию по аналогии с асептикой, направленной на защиту операционной раны от инфекционного загрязнения.

Паллиативные операции в онкологии

Этот вид операций довольно часто используется в онкологии, поскольку во многих случаях постановка диагноза рака осуществляется на поздних стадиях заболевания, не подлежащих радикальной терапии. 
Условно паллиативные операции в онкологии можно подразделить на 2 категории:
1. Неотложные паллиативные операции, выполняемые в случаях когда происходит осложнение течения заболевания и существует угроза жизни больного. Это операции, выполняемые в экстренном порядке. 
К таким операциям относят трахеостомию (при перекрытии опухолью гортани), гастростомию (для осуществления искусственного кормления истощенного больного при раке пищевода), гастроэнтероанастомоз (при стенозе выходного отдела желудка в результате поражения опухолью), наложение противоестественного заднего прохода (при кишечной непроходимости, вызванной опухолевой обтурацией). Операции этой группы проводятся с целью восстановления жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, питания, опорожнения кишечника и пр.)
Это операции, при которых создаются условия для относительного покоя опухоли, однако удаление опухоли не производится. Результатом таких операций является уменьшение интоксикации, кровопотери, происходит улучшение самочувствия больного, которое может сохраняться на протяжении довольно длительного времени, исчисляемом иногда месяцами и годами. 
2. Плановое удаление основной части опухоли с последующим воздействием на оставшуюся часть опухоли или на ее метастазы с помощью химиотерапии или лучевой терапии. 
Хирургическое вмешательство такого типа производится при наличии распространенных форм папиллярного рака яичников и семиномы с появлением метастазов в легких, при распаде большой по размеру опухоли молочной железы. 
Паллиативная резекция в онкологии показана также при появлении жизненно опасных осложнений или при угрозе их развития. Примером такого вмешательства может быть резекция желудка (вместо наложения обходного гастроэнтероанастомоза)при локализации небольшой раковой опухоли в пилороантральном отделе, которая сопровождается стенозом этого отдела, распространением метастазов в печень и лимфатические узлы, находящиеся за пределами регионального лимфатического барьера. Однако в некоторых случаях, даже при наличии отдаленных метастазов опухоли, возможно проведение паллиативной резекции - при реальной угрозе жизненно опасных осложнений, к которым можно отнести назревающую перфорацию опухоли желудка, кишки, а также при распаде опухоли полого органа с возможностью развития профузного кровотечения, при абсцессе, развившемся на фоне рака легкого и др.