Асцит - перитониальный выпот

Злокачественный перитонеальный выпот (асцит) наблюдается, как правило, в сочетании с диффузным обсеменением брюшины злокачественными клетками. К перитонеальному выпоту зачастую приводит нарушение поддиафрагмального лимфатического или портального венозного оттока. Кроме того, предрасполагающим фактором служит вызванная злокачественными клетками или клетками иммунной системы экссудация. У женщин перитонеальный выпот бывает обычно при раке яичников, тогда как у мужчин чаще при новообразованиях ЖКТ. Перитонеальный выпот также может возникать при метастазах опухолей неизвестной первичной локализации, лимфоме, мезотелиоме, злокачественных опухолях матки и РМЖ. Метастазы в печень сами по себе не связаны с образованием симптоматического перитонеального выпота.

Диагностика и клинические проявления

Какие-либо симптомы могут полностью отсутствовать, или жидкости может быть так много, что это приводит к выраженному растяжению, боли в животе и респираторному дистресс-синдрому. При наличии в брюшной полости метастазов встречается патологическая подвижность кишечника, иногда напоминающая паралитическую кишечную непроходимость, которая может приводить к потере аппетита, преждевременному насыщению, тошноте и рвоте. При физикальном обследовании в положении пациента на спине отмечают выпячивание в нижней части живота и по бокам. При перкуссии обнаруживают притупление перкуторного звука, уменьшение перистальтических шумов или «симптом лужи» (околопупочное притупление в коленно-локтевом положении).

Рентгенологическое исследование
Асцит можно заподозрить при выполнении рентгенографии брюшной полости в положении лежа, хотя для обнаружения жидкости этот метод менее чувствителен, чем КТ или УЗИ. КТ также позволяет обнаружить увеличенные забрюшинные лимфатические узлы, опухоль в брюшной полости и малом тазу или метастазы в печень.
Чтобы отличить перитонеальный выпот, вызванный злокачественными новообразованиями, от асцита, другой этиологии (застойная сердечная недостаточность, цирроз печени и перитонит), используют парацентез. Примерно у половины пациентов при злокачественном выпоте обнаруживают опухолевые клетки. Другие методы исследования менее достоверны, и решение о лечении часто принимают на основании неполных данных. Повышение активности ЛДГ и содержания белка наряду с отрицательными результатами окрашивания по Граму и бактериологического исследования может указывать на онкологическое заболевание, но не специфично для него. Использование моноклональных антител для выявления опухолевых клеток пока широко не распространено.

Лечение

Как при плевральном выпоте, так и при опухолевом асците оптимальным методом лечения является системная химиотерапия. Исключением из этого правила является перитонеальный выпот при раке яичников. В этом случае следует предпочесть интраперитонеальную терапию, по крайней мере, в качестве одного из компонентов комплексного лечения, поскольку большая часть опухолевых клеток сосредоточена на поверхности брюшины. Если все методы системной терапии оказались неэффективными, нужно попробовать местное лечение, но при этом следует учитывать, что местное лечение перитонеального выпота менее эффективно и более опасно, чем лечение плеврального выпота. Эффективность невелика из-за невозможности облитерации брюшной полости и большей вероятности нагноения. Осложнений, как правило, больше, поскольку образование спаек может приводить к кишечной непроходимости.

Лапароцентез
Для быстрого снижения внутрибрюшного давления необходим лапароцентез, который применяют при нарушениях дыхания и другой экстренной патологии. Быстрое падение давления в брюшной полости (выведение более 1 л жидкости) нередко приводит к артериальной гипотензии и шоку, при частом выполнении лапароцентеза может возникнуть тяжелая гипоальбуминемия и электролитный дисбаланс. Повторное выполнение этих процедур увеличивает риск развития перитонита и повреждения кишечника. Таким образом, эту процедуру следует считать лишь временным методом лечения.
Постельный режим и ограничение потребления соли полезны при лечении асцита, вызванного незлокачественным заболеванием, однако при опухолевых асцитах эти меры менее действенны.

Диуретики
Для уменьшения асцита можно назначить диуретики, но не в слишком больших дозах, так как это может привести к дегидратации и артериальной гипотензии.
Фуросемид
Фуросемид в дозе 40 мг/сут или гидрохлоротиазид в дозе 50-100 мг/сут.
Сгшронолактон
Сгшронолактон в дозе 50-100 мг/сут.

Внутрибрюшинное введение препаратов
При лечении асцита, вызванного опухолевым процессом, применяют радиоизотопные и цитотоксические препараты или склерозирующие средства, но их применение эффективно менее чем у половины больных. Механизм действия этих препаратов состоит скорее в индукции локальной воспалительной реакции с последующим склерозом, чем в прямом цитотоксическом воздействии на опухоль. Радиоактивные изотопы 98Аи и 32Р может использовать только сертифицированный специалист с соответствующим опытом; применение традиционных цитотоксических препаратов, таких как фторурацил, связано для лечащего врача с меньшим риском.

Методика. Перитонеальную жидкость медленно выпускают через катетер Тенкхоффа в течение 24—36 ч. Распределение препарата можно определить при сцинтиграфии брюшной полости после введения Т сглюкогептоната на альбумине в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида. 2 л теплого 1,5% раствора для перитонеального диализа вводят в брюшную полость на 2 ч и затем сливают. Затем препарат смешивают с 2 л свежего 1,5% диализного раствора, содержащего 1000 ЕД/л гепарина натрия. После подогревания этот раствор вводят через катетер
Тенкхоффа, при применении некоторых препаратов через 4 ч необходимо дренирование.

Цисплатин
• Цисплатин 50—100 мг/м2 (особенно показан при раке яичников). Дренирование не обязательно. Рекомендуется солевой диурез. Без введения натрия тио¬сульфата дозы выше 100 мг/м2 использовать не следует. Введение цисплатина повторяют каждые 3 нед.
Фторурацил
• Фторурацил 1000 мг (суммарная доза) в 0,9% растворе натрия хлорида, содержащем 25 мЭкв натрия бикарбоната на литр. Дренирование не обязательно» Лечение проводят ежемесячно в 1—4-й дни.
Митоксантрон
• Митоксантрон 10 мг/м2. Дренирование не обязательно. Применяют еженедельно под контролем количества лейкоцитов.
Интерферон
• ИФН-а 50x106 ЕД (при раке яичников). Дренаж не обязателен. Дозу можно вводить еженедельно на протяжении 4 нед или дольше. Необходима премедикация парацетамолом, затем прием этого препарата следует продолжить в день лечения спустя 4 ч после приема препарата.
Флоксуридин
• Флоксуридин 3 г в 1,5—2 л 0,9% раствора натрия хлорида ежедневно в течение 3 дней каждые 3-4 нед применяется при РТК, лечении рака желудка и раке яичника.
Другие препараты для интраперитонеального введения: карбоплатин, паклитаксел, метотрексат, цитарабин, этопозид, блеомицин, тиотепа и доксорубицин. При раке яичников и РТК доказана эффективность применения больших доз ИЛ-2 в сочетании с LAK-клетками, но вследствие значительной токсичности, в том числе перитонеального фиброза, назначать более 1 —2 циклов лечения этим препаратом не представляется возможным. Более низкая доза ИЛ-2 — 6x106 ME в 1-й и 7-й дни применяется успешно.
Перитонеально-венозные шунты
Перитонеально-венозные шунты (шунт Денвера, шунт Ле Вина) допустимо использовать в качестве паллиативного метода при резистентном к лечению асците, поскольку многократный лапароцентез приводит к инфицированию и подтеканию перитонеальной жидкости через места проколов. Возможные осложнения — окклюзия шунта, диссеминация опухолевого процесса и ДВС-синдром.