Первичный рак печениПервичный рак печени встречается редко. Выявляют менее 10 000 новых пациентов ежегодно, что составляет менее 2% всех злокачественных новообразований. Однако это заболевание выступает в качестве ведущей причины смерти от онкологических заболеваний в некоторых странах. 90% первичных злокачественных опухолей печени составляет гепатоцеллюлярный рак, остальные опухоли — холангиокарциномы (примерно 7%), гепатобластомы, ангиосаркомы и другие саркомы. Выделяют несколько гистологических разновидностей гепатоцеллюлярного рака. У молодых пациентов наблюдают фиброламеллярные злокачественные опухоли, которые легче поддаются лечению. Гепатоцеллюлярный рак чаще обнаруживают у мужчин, нежели у женщин. Пик заболеваемости приходится на 6-е десятилетие жизни, частота достигает максимума к 9-му десятилетию. Выделяют три основных фактора, ассоциированных с гепатоцеллюлярным раком: У 75% пациентов гепатоцеллюлярный рак развивается на фоне цирроза; по данным аутопсии, злокачественные опухоли печени выявляются у 4-20% пациентов с циррозом. В крови 15-80% пациентов с гепатоцеллюлярным раком обнаруживают антитела к поверхностному антигену гепатита В. В Китае заболеваемость первичным раком печени напрямую связана с инфицированием гепатитом В. Эффективная вакцинация против гепатита В может способствовать снижению риска возникновения рака печени. Клинические проявления
Пациенты с первичным раком печени жалуются, как правило, на боли в правом верхнем квадранте живота, вздутие живота или потерю массы тела. Боль тупая или ноющая, иногда — острая, иррадиирующая в правое плечо. Нередко больных беспокоят утомляемость, потеря аппетита, необъяснимая лихорадка. У пациентов с сопутствующим циррозом наблюдают признаки хронической печеночной недостаточности: асцит, варикозные кровотечения, желтуху или энцефалопатию. Реже отмечают паранеопластические синдромы — эритроцитоз, гиперкальциемию, гипертиреоз; описан также карциноидный синдром. При физикальном обследовании можно выявить гепатомегалию и опухолевый узел с артериальным шумом. Внепеченочное распространение опухоли наблюдают в среднем у половины пациентов; у 20% больных имеются метастазы в легкие. Диагностика и скрининг
Уровень а-фетопротеина (АФП) повышен у 70% пациентов, что служит плохим прогностическим признаком. Высокая чувствительность УЗИ и КТ позволяет обнаружить опухоль более 2 см, однако мелкие образования часто остаются незамеченными. МРТ столь же информативна, как и КТ, но обходится дороже. Для подтверждения диагноза применяется тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием или хирургическая биопсия. Результаты скрининга спорны: хотя несколько исследований показали его преимущества, тем не менее возможны систематические ошибки, обусловленные смещением точки отсчета вследствие раннего выявления заболевания. Периодическое определение уровня АФП и УЗИ печени каждые 4—6 мес показано пациентам с высоким риском, в крови которых обнаруживаются антигены вируса гепатита В, а также больным с гепатитом С и циррозом (класс А по шкале Чайлд-Пью и/или пациентам, которым показана гепатэктомия). Лечение
При установлении диагноза у 25% пациентов опухоль операбельна. Продолжительность жизни пациентов с опухолью в сочетании с циррозом после резекции с трансплантацией печени такая же или лучше, чем после резекции без трансплантации. Кандидатами для трансплантации, в соответствии с миланскими критериями, являются лица с одним узлом менее 5 см или 2—3 узлами менее 3 см и низкой вероятностью рецидива после трансплантации; их 5-летняя выживаемость достигает 75%. В таких случаях основной проблемой лечения становится недоступность донорских органов. Химиотерапия распространенного рака
При лечении первичного гепатоцеллюлярного рака изучено множество препаратов. Алкилирующие агенты, антиметаболиты, растительные алкалоиды и цисплатин оказались неэффективными. Рекомендуют внутривенное введение доксорубицина в дозе 60 мг/м2 каждый 21-й день. Эффективность этого режима составляет примерно 2% (частичные ремиссии). Таким образом, схем эффективной химиотерапии в настоящее время не существует, необходимы клинические испытания новых препаратов. |
|
