Плевральный выпот

Злокачественный плевральный выпот возникает вследствие поражения плевры опухолевыми клетками или как результат блокады венозных либо лимфатических сосудов, обеспечивающих отток жидкости. У женщин выпот в плевральной полости наблюдается, как правило, при РМЖ, у мужчин — при раке легкого. Другие причины злокачественного плеврального выпота: лимфомы, мезотелиома, опухоли яичника, ЖКТ, мочеполовой системы и матки. Помимо злокачественного процесса, плевральный выпот может быть вызван и сопутствующей патологией (например, застойной сердечной недостаточностью, инфекционными заболеваниями и инфарктом легкого), поэтому при появлении соответствующих симптомов их следует учитывать.

Диагностика и клинические проявления

Выпот может быть бессимптомным либо проявляться такими при¬знаками, как одышка (при физической нагрузке или в состоянии покоя), ортопноэ, приступы удушья в ночное время, ощущение давления в грудной клетке или кашель. При одностороннем выпоте пациенту зачастую удобнее лежать на одном боку. Типичные симптомы выпота, выявляемые при физикальном обследовании, — притупление звука при перкуссии, ослабление голосового дрожания, звука дыхания и эгофония.

Рентгенографическое исследование
Для установления клинического диагноза необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки. При подтверждении наличия выпота для оценки его объема и локализации в плевральной полости следует сделать боковые снимки.
Диагностический торакоцентез
Для выявления причины выпота показан диагностический торакоцентез (при наличии спаек его целесообразно выполнять под контролем УЗИ). Пробы жидкости отбирают для посева на наличие микроорганизмов, кислотоустойчивых бактерий, грибов, на цитологическое исследование и для определения концентрации белка (3 г/дл для большинства экссудативных плевритов), активности ЛДГ, удельного веса и цитоза.
Положительный результат цитологического исследования (у 50—70% пациентов со злокачественным выпотом) позволяет уверенно говорить о злокачественной причине выпота. Другие показатели плевральной жидкости, помогающие отличить экссудат от транссудата: относительная плотность более 1,015, концентрация белка 1,7 г/л, активность ЛДГ не менее 60% активности сыворотки крови, низкое содержание глюкозы. Вне зависимости от наличия онкологического заболевания весьма информативно цитологическое исследование выпота (поскольку практически в половине случаев злокачественный выпот становится первым признаком новообразования), а также анализ плевральной жидкости на РЭА. Содержание выше 20 нг/мл подтверждает наличие аденокарциномы, хотя это не заменяет гистологического исследования у больных без новообразований в анамнезе. Повышение содержания РЭА возможно при опухолях с различной первичной локализацией, включая молочную железу, легкие и ЖКТ. Концентрация 10—20 нг/мл может указывать как на наличие онкологического заболевания, так и на другую патологию (в частности, инфекционное поражение). Диагностическая ценность определения других опухолевых маркеров при стандартном обследовании не установлена. Целесообразность изучения генетических и молекулярных нарушений для определения различий между клетками мезотелия, лимфоцитами и злокачественными клетками при лимфомах еще предстоит установить. Рутинное определение всего спектра опухолевых маркеров дорого, занимает много времени и поэтому не рекомендуется.

Биопсия плевры
У 20% пациентов с отрицательным результатом цитологического исследования плевральной жидкости в установлении диагноза может помочь биопсия плевры. При отрицательных результатах цитологического исследования плевральной жидкости и биоптата плевры и при подозрении на наличие опухоли показана торакотомия или плевроскопия с прямой биопсией.

Лечение

Поскольку злокачественный плевральный выпот — признак системного, а не местного заболевания, оптимальной тактикой лечения явля¬ется системная терапия. К сожалению, часто ее проведение невозможно, особенно при первично резистентных к химиотерапии новообразованиях (например, HMPJI) или опухолях с резистентностью, развившейся в ходе лечения. В таких случаях для улучшения качества жизни пациента показана местная терапия.

Дренирование
Злокачественный плевральный выпот обычно рецидивирует в течение 1—3 сут после простого торакоцентеза, примерно 97% — в течение 1 мес. Постоянное дренирование (закрытая торакотомия) позволяет листкам плевры соприкасаться и способно привести к облитерации плевральной полости с отсутствием выпота на протяжении нескольких дней или месяцев. Этот метод более эффективен в сочетании с введением в плевральную полость цитотоксических или склерозирующих препаратов.

Цитотоксические и склерозирующие препараты
Для внутриплеврального введения наиболее широко используют блеомицин, доксициклин, а также тальк, реже фторурацил, ИФН-а и метилпреднизолон. Современные рандомизированные исследования подтвердили, что блеомицин может быть эффективнее доксициклина (отчасти потому что схема применения доксоциклина предполагает большее число введений), а эффективность талька выше, чем активность блеомицина или сопоставима с ней. Препараты отличаются также по токсичности и стоимости; кроме того, выбор препарата часто определяется опытом данной клиники. Для достижения оптимального результата перед введением препарата необходимо провести как можно более полное дренирование.
Способ применения. Препарат разводят в 50-100 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят через торакостомическую трубку в грудную полость в течение, по крайней мере, 24 ч после дренирования, когда скорость накопления составляет менее 100 мл за 24 ч. Во время процедуры следует соблюдать осторожность, чтобы в плевральную полость не попал воздух. Торакостомическую трубку зажимают, и пациент на протяжении последующих 2-6 ч каждые 15 мин осторожно поворачивается на спину, живот, один и другой бок. Затем трубку открывают, чтобы обеспечить дренирование самотеком или активное отсасывание, как минимум, на протяжении 18 ч. Это способствует соприкосновению листков плевры и, соответственно, предотвращению быстрого накопления жидкости в ответ на введение препарата. В некоторых случаях препараты вводят ежедневно в течение 2—3 сут, при этом для большинства из них повышение эффективности не доказано. Исключение составляют метилпреднизолон и доксициклин, которые более эффективны при многократном введении. Если количество дренируемой жидкости за последние 12 ч составляет менее 40-50 мл, то можно удалить трубку и провести рентгенографию грудной клетки для подтверждения отсутствия пневмоторакса (нередко возникает во время удаления трубки). Если после последнего введения препарата по торакостомической трубке продолжает выделяться жидкость (в объеме более 100 мл за 24 ч), трубку необходимо оста¬вить еще на 48-72 ч, чтобы гарантировать максимальную облитерацию плевральной полости. Поскольку введение склерозирующих препаратов может быть болезненным, следует назначить наркотические обезболивающие препараты, особенно в первые 24 ч.
Рекомендуемые препараты. При выборе склерозирующего препарата следует руководствоваться такими параметрами, как эффективность, побочные эффекты, стоимость и опыт клиники (врача). Одно из проспективных исследований показало, что блеомицин более эффективен, чем тетрациклин. Однако в пересчете на одну дозу этот препарат дороже других. Тальк является самым дешевым препаратом, но при его использовании следует учитывать и стоимость сопутствующих процедур, включая торакоскопию и анестезию. Для предотвращения рецидива выпота в течение 90 суток и более эффективность талька, повидимому, превосходит эффективность блеомицина.

Блеомицин -ggHH
Блеомицин 1 мг/кг или 40 мг/м2. Препарат оказывает относительно слабо выраженное миелосупрессивное действие.
Тальк
Тальк в дозе 5 г (вводят обычно в виде порошка), Использование талька эффективно, но требует проведения торакоскопии и общей анестезии. В редких случаях у взрослых пациентов описано возникновение респираторного дистресс-синдрома, в основном при применении доз более 10 г.
Доксициклин
Доксициклин в дозе 500 мг способен вызвать плевритическую боль в груди, которую уменьшает введение через торакостомическую трубку 10 мл 10% лидокаина (100 мг).
Фторурацил
Фторурацил в суммарной дозе 2—3 г может иметь преимущество при чувствительных к нему опухолях, но его практическое значение не установлено. Боль ври введении этого препарата минимальна. В редких случаях наблюдают снижение числа лейкоцитов, особенно при высоких дозах.
Интерферон
ИФН-ОС в дозе 50x106 ЕД обычно вызывает гриппоподобные симптомы. Его применение в более низких дозах неэффективно. Необходима премедикация парацетамолом в дозе 650 мг перед назначением и через 6 ч после назначения препарата. При ознобе вследствие применения ИФН внутривенно медленно можно ввести 25 мг тримеперидина.
Мети лпреднизолон
Метшшреднизолон 80—160 мг (переносится хорошо).

Дренирование плевральной полости в сочетании с введением одного из препаратов, описанных выше, позволяет добиться исчезновения плеврального выпота в 75% случаев. При отсутствии лечения системного заболевания эффект часто недолговременный и продолжается в среднем 3—6 мес. При эффективности лечения основного заболевания выпот может не рецидивировать несколько лет или, по крайней мере, до проявлений рецидива системного заболевания.

Побочные эффекты

Побочные эффекты большинства препаратов: боль в груди, лихорадка и иногда артериальная гипотензия. Эти эффекты выражены чаще всего незначительно, и их можно контролировать при помощи стандартной симптоматической терапии. Лихорадка после плевродеза обычно не связана с инфекцией.
Постоянный катетер и плевральный стриппинг
Другой вариант лечения пациентов с рецидивирующим плевральным выпотом — установка в плевральную полость постоянного катетера. За катетером необходим особый уход, но, в отличие от плевродеза, он не требует госпитализации. Данный метод столь же эффективен, как и плевродез, но тем не менее несет дополнительный риск инфицирования.
Если лечение выпота вышеописанными методами оказывается неэффективным, можно попробовать провести торакотомию и плевральный стриппинг.