Полипы желудка

Полипы желудка – доброкачественные опухоли его эпителиальной ткани различного генеза. Изменений слизистой оболочки вокруг полипов, как правило, не наблюдается.
На внутренних стенках желудка могут одновременно располагаться полипы самых различных видов и форм: шаровидные, дольчатые, грибовидные либо овальные; они могут быть как отдельными, так и объединенными в целые колонии. Их сосочкообразные и ворсинчатые папилломы могут выглядеть как гроздь ягод, щетка, цветная капуста. Именно последний вариант чаще переходит в рак.
По типу крепления выделяют две разновидности полипов – сидячие и стебельчатые. Первые "сидят" на стенке желудка, а вторые имеют "стебель" различной длины и толщины. Оба типа могут располагаться по одному, группами, либо распространяться по всей слизистой оболочке этого органа пищеварения. Возможно образование непроходимости двенадцатиперстной кишки в случае выпадения в нее папилломы антрального отдела желудка.

Полипы желудка имеют типы строения

Ножка полипа является продолжением слизистой оболочки желудка и ее внутреннего слоя. Само тело папилломы состоит либо из насыщенной кровеносными сосудами соединительной ткани и покровного эпителия, либо из железистых элементов. Причем, в первом случае в структуре частично присутствуют железистые элементы, а во втором – ткани эпителия. 
Поверхность папиллом также может быть самой различной структуры – бархатистая, блестяще гладкая, зернистая или бугристая. Цвет окраски зависит от множества факторов:
• качества пищевых продуктов,
• режима питания,
• количества и структуры соединительной ткани,
• наличия кровеносных сосудов.
Цвет может быть серым и практически всех оттенков красных цветов от бледно-розовых до оранжевых и вишневых. Они могут контрастировать с фоном слизистой оболочки желудка, либо полностью совпадать с ее окраской.
Консистенция полипа определяется его гистологией. Плотные опухоли образуют фиброзные ткани, а мягкие – железистые. Четкого разделения не существует, так как при более детальном изучении обнаружено, что их происхождение неоднородно.
Полипы, имеющие преимущественно железистые ткани, считаются доброкачественными, они не провоцируют значительных изменений в эпителиальной ткани. Как бы ни были значительны показатели гиперплазии и гипертрофии, местонахождение желез определяется границами мышечной оболочки. Они никогда не выходят за ее пределы, но могут расширяться в кистозные полости. Строение полипов во многом сходно со структурами полипозных разрастаний гипертрофических полипозных гастритов.
Разнообразие форм желез, их величины, отсутствие высокодифференцированных желез, а также проявление выраженного атипизма их строения, утолщение подслизистого слоя в области опухоли – отличительные признаки относительно доброкачественных полипов.

Малигнизирование

• большое количество митозов,
• нарушение клеточной полярности и комплексности,
• образование клеток-гигантов,
• гиперхроматоз ядер и полиморфизм клеток.
Определить гистологию злокачественности полипов довольно сложно.
Условно разделяют несколько степеней развития полипоза: полипозный гастрит, множественные полипы желудка. Последняя степень – рак желудка.
Современное развитие техники и электронного оборудования, медицинского в том числе, позволяют осуществлять морфологическое изучение структуры новообразований. Фиброэндоскопы с "биопсийным каналом", специальные вспомогательные инструменты позволяют осуществить процесс полипэктомии во время проведения гастроскопических исследований. Рентгенологические признаки малигнизации полипов:
• Форма "дефекта наполнения" неправильная, с нечеткими зазубренными контурами.
• Перистальтика, выпавшая на уровне полипа, свидетельствует об инфильтрации подслизистого или даже мышечного слоя желудка.
• При повторном диагностировании пациента наблюдается увеличение размеров "дефекта наполнения".
Необходимо учитывать, что данные микроскопического исследования могут не подтвердить признаки малигнизации, выявленные при рентгенологическом обследовании. Одним из основных признаков малигнизации является присутствие полипа больших размеров. Также подозрение на начало малигнизации должны вызвать "изъеденности" контуров, прогрессирующий рост неровностей, ригидность стенок органа, выпадение перистальтики. Но следует учесть, что картину "неровного контура" при рентгенологическом обследовании могут симулировать доброкачественные полипы, тесно прилежащие и имеющие маленькие размеры. Они создают впечатление одиночного бугристого образования. Кроме того, им также как и малигнизированным присущ рост.

Частота малигнизации

Развитие ракового заболевания начинается с ряда различных патологий. Очаги гиперплазии, язвы и другие длительные хронические изменения воспалительного характера в тканях с ярко выраженными признаками дистрофии, пролиферации относят к разряду предраковых. Только благодаря современной диагностике и устранению этих проблем возможно предотвращение развития рака.
Разделяют три варианта, когда полип переходи в рак.
• Первый. Раковое заболевание начинается с небольшого одиночного узла, внешне напоминающего доброкачественный полип. Крошечные полипы и папилломы, не видимые невооруженным глазом, – 10% всех случаев карцином желудка.
• Второй. Полип виден невооруженным глазом. Диагностируется рентгенологически, имеет ряд особенностей. Стадия до возникновения рака может проходить в течение длительного времени. В случае диагностирования полипоза желудка следует тщательно исследовать все полипы. Зарегистрированы случаи возникновения рака из крошечной папилломы-ворсинки. Даже резекция желудка не гарантирует полную остановку процесса. Полипы и рак могут возникнуть на слизистой оболочке культи.
• Третий. Полипозный рак (около 8% от всех раков). В этом случае вторичные полипы развиваются по краю раковой язвы, либо прямо на ней. Кроме этого, имеются одиночные или гнезда полипов вдали от опухоли.
Таким образом:
1. Так как полипы и аденомы не гарантируют стабильности ни развития, ни своей внутренней структуры, мы не можем с точностью предусмотреть их дальнейшее "поведение". Количество клинических признаков минимально, поэтому диагностировать возможность рака очень сложно. Симптомы больше зависят от сопутствующих видов гастрита – гипертрофического, атрофического.
2. Многолетняя практика клинических наблюдений свидетельствует о 1-2 –летнем сроке возникновения рака из полипа.
3. Также замечено, что полипы, распознанные случайно при проведении рентгеноскопии, могут существовать длительное время, особенно при условии нормального состава желудочного сока. Снижение показателей кислотности может явиться признаком, либо причиной рака.
4. Имеющий "доброкачественную" внешность отросток может оказаться злокачественным при более тщательном микроскопическом исследовании ("малигнизация полипа").
5. Крошечная раковая опухоль, имеющая начало в ворсинке, ножке или головке полипа, может дать ранние метастазы.
6. Чтобы выяснить характер полипа после резекции, требуется обязательно серийно исследовать препарат желудка и все полипы, даже самые крошечные.
Существует 7 вариантов локализации полипов (аденом):
• Первые 3 – изолированное поражение одного из отделов желудка – нижней, средней и верхней его трети.
• 4 вариант – сочетание поражения одновременно 2-3 желудочных отделов.
• 5 вариант – поражение нижней и верхней трети желудка.
• 6 вариант – поражение нижней и средней трети.
• 7 вариант – распространенный аденоматоз, поражение всего желудка.
При изучении структурных изменений полипов во время малигнизации было замечено, что при этом происходят последовательные изменения эпителия: нормальный — пролиферирующий — карцинома in situ — инвазивный рак.
Процесс малигнизации может происходить не только в структуре самого полипа, но также и в окружающей его слизистой оболочке. В ней также обнаруживаются фокусы рака in situ и мультицентрической пролиферации. Практически все исследователи пришли к выводу, что полипоз – реальная почва для злокачественного превращения.

Классификация полипов

Четкого разделения полипов желудка по классам не существует. Выделяют несколько классификаций по различным принципам: клиническим, этиологическим, патогенетическим, патологоанатомическим, рентгенологическим, а также рядом других.
Одним из первых предложил классификацию полипов Эдуард Петрович Менетрие – француз, первый профессиональный российский энтомолог. Он разделил их по типу крепления:
1. Полипозные полиаденомы – одиночные, либо множественные опухоли, сидящие на ножке.
2. Плоские полиаденомы – маловыраженные плоские полипы, напоминающие грядкообразную слизистую жвачных животных.
Классификация, по клиническим и морфологическим признакам:
1) По морфологическим:
• Одиночные, множественные;
• Мелкие, крупные, смешанные;
• Мягкие, плотные, смешанные;
• Сплошной полипоз, гнездные, разбросанные;
• На широком основании, на ножке;
• Полипозный гастрит (антральный, а также других локализаций)
2) По клиническим признакам:
• немые (бессимптомные),
• осложненные (гипертрофия, выпадение в двенадцатиперстную кишку, цирротические изменения антрального отдела, кровотечение, перигастрит, раковое перерождение).
Классификация по клиническим и патологоанатомическим признакам:
1) Клиническое течение:
• бессимптомная форма,
• анемическая,
• гастритная,
• осложненная форма – выпадение полипа в двенадцатиперстную кишку, кровоточащие полипы.
2) Патологоанатомические признаки:
• полипозный гастрит,
• множественные полипы желудочно-кишечного тракта,
• множественные и одиночные полипы.
Разделение полипов по клиническим и морфологическим признакам считается более целесообразным принципом классифицирования. Но как показывает практика, простого констатирования клинических и морфологических признаков полипов недостаточно. Более целесообразно указать признаки, характеризующие начало злокачественного перерождения. Например, известно, что в случае большого количества крупных размеров папиллом быстрее и чаще наблюдается их злокачественное превращение.
Большинство хирургов в настоящее время при выборе метода лечения ориентируются именно на гистологические исследования строения полипов. Исследование доступно благодаря прицельной эндоскопической биопсии.

Диагностика

Клинические проявления полипоза желудка зависят от гистологического строения, количества, величины и локализации полипов. Длительность заболевания, функциональное состояние желудка, характер морфологических изменений его слизистой оболочки также имеют большое значение. Вначале заболевание протекает чаще незаметно. В большинстве случаев только тщательно собранный целенаправленный анамнез дает возможность выявить сведения о характере заболевания. Наиболее часто встречающийся симптом полипов желудка – тупые, ноющие боли в подложечной области. Они могут локализоваться в эпигастральной области, или иррадировать в область лопатки, поясницы. Чаще болевые ощущения связаны с приемом пищи.
Причем, боль при полипозе желудка в эпигастральной области, либо имеющие другую локализацию зависят, скорее всего, не от полипов. Наиболее вероятно, что они связаны с комплексом изменений, происходящих в слизистой желудка (гиператрофический, атрофический гастрит).
Часто кроме болей полипоз желудка сопровождается быстрой насыщаемостью, понижением, либо полным отсутствием аппетита, тяжестью в подложечной области. Также возможны отрыжка, тошнота, изжога, неприятный вкус во рту, неустойчивый стул (запор, понос), метеоризм, общая слабость и иногда рвота.
Но все эти симптомы являются общими для большинства заболеваний желудочно-кишечного тракта – язвы двенадцатиперстной кишки, желудка, гастрита и рака. Различие лишь в частоте и степени выраженности.
Часто начало заболевания связывается с анемией, временным расстройством деятельности кишечника и даже с заболеванием нервной системы (стресс). С развитием заболевания начальные симптомы принимают более выраженный характер и появляются новые. Если вначале не наблюдается потери аппетита, то со временем он понижается. Около 1/3 больных жалуются на тошноту и отрыжку, у 50% пациентов наблюдается тошнота. Сама тошнота не является свидетельством доброкачественности, злокачественности полипа или рака. Чаще она связана с плохой усвояемостью пищи, понижением кислотности, нарушением эвакуации.
Менее частым симптомом является рвота, она обычно имеет нервно-рефлекторное происхождение, либо связана с изменениями в желудке общего характера (гастрит). Полип на ножке может периодически выпадать в двенадцатиперстную кишку, создавая явление ее непроходимости.
Кроме того, выпадение полипа в полость двенадцатиперстной кишки характеризуют схваткообразные режущие боли. Они могут симулировать приступ язвенной болезни, острого аппендицита, холецистита, прободение язвы, а также ряд других острых заболеваний различных органов брюшной полости. В этих случаях эндоскопическое обследование больного и биопсия полипа имеют решающее значение.
Общие симптомы полипоза желудка – головокружение, общая слабость, утомляемость, головные боли, плохой сон, потеря массы тела, депрессивное состояние. Иногда наблюдается повышение температуры тела в период обострения воспалительного процесса. Пропальпировать полипы через стенки желудка не всегда удается даже при операции, поэтому требуется его вскрытие.

Рентгенодиагностика

Рентгенологические исследования позволяют распознать полипы желудка на стадии ранних морфологических проявлений. Проводить их рекомендуется с бариевой взвесью густой и жидкой консистенции. Причем, больного просвечивают в различных положениях – боковое, многоосевое.
Основным диагностическим признаком наличия полипов при рентгенологическом обследовании является "дефект наполнения". При отсутствии полипов наполнение имеет овальную или округлую форму с ровными и четкими контурами. Смещение "дефекта наполнения" указывает на наличие полипа на ножке. Причем, он либо описывает дугу у места своего прикрепления, либо совершает маятникообразные движения. Выпадение его в полость двенадцатиперстной кишки чаще выявляется при укладывании пациента на правый бок. В случае свободного входа/выхода полипа в двенадцатиперстную кишку четко видны перемещения "дефекта наполнения".
В случае увлечения полипом на ножке в просвет двенадцатиперстной кишки слизистой оболочки желудка рентгенологически виден "кольцевидный дефект наполнения". При этом ножка полипа выглядит в виде нитевидного просветления различной длины, тянущегося к "дефекту наполнения" округлой формы – полипу.
"Дефект наполнения", имеющий расплывчатые, изъеденные контуры, свидетельствует о наличии ворсинчатого тела полипа. Эффект достигается вследствие проникновения контрастной бариевой взвеси между ворсинками.
В случае множественного полипоза ярко выражены также множественные "дефекты наполнения" с четкими контурами "тутовых ягод", либо овальной или округлой величины.
Сами полипы практически не нарушают моторной деятельности желудка, даже при больших размерах опухолей не наблюдается перерывов перистальтической волны, складок слизистой. Они не вызывают инфильтрации стенок желудка. При полипах складки внутренней оболочки желудка раздвигаются, рак обрывает слизистую.
 "Дефект наполнения" чаще расположен на задней или передней стенке, ближе к большой или малой кривизне желудка. Причем он отделен неизменной полоской слизистой оболочки.

Фиброгастроскопия  полипов желудка

Более ясную картину при диагностике общих заболеваний желудка, а также дифференциальной диагностике полипоза в частности, дает сочетание исследования рентгенологического и гастроскопии. И именно результаты фиброгастроскопии с биопсией играют решающую роль. Такое сочетание позволило повысить точность диагноза почти до 100%.
Для дифференциальной диагностики любых патологий желудка направленная гастробиопсия имеет колоссальное значение.
На растянутой воздухом гладкой оболочке слизистой желудка при эндоскопическом исследовании отчетливо видны, как правило, даже небольшие полипы.

Эндоскопическое удаление полипов

В случае малигнизированных полипов методом лечения является либо гастроэктомия, либо резекция желудка. Метод полипэктомии используется при лечении доброкачественных полипов. Полипэктомия обычно выполняется без лапаротомии через гастроскоп. Эндоскопическую полипэктомию производят при любых полипах доброкачественного характера – одиночных, множественных. В настоящее время электроэксцизия полипа (либо полипэктомия с электрокоагуляцией его основания) через эндоскоп с обязательным использованием биопсии является эффективным самостоятельным методом лечения полипоза. При доброкачественных полипах в большинстве случаев эта операция является окончательной.
Полипэктомия через гастроскоп включает в себя несколько этапов:
1. С помощью введенного гастроскопа проводятся эндоскопические исследования и отыскиваются полипы.
2. Затем в желудок вводится металлическая петля и набрасывается на основание полипа.
3. Полип постепенно отсекается.
4. Затем проводится проверка эффективности полипэктомии. В случае оставления культи полипа иссекается его основание или проводится электрокоагуляция.
5. Удаленный полип извлекается.
6. Проводится динамический контроль состояния слизистой оболочки после полипэктомии.
При операции удаления полипа через гастроскоп используется металлическая петля, проходящая в проводнике из фторопласта либо полиэтилена. Проводник изолирует гастроскоп и слизистую желудка во время прохождения по металлу высокочастотного диатермического тока.
Процесс исследования проводится утром, натощак. Раствором дикаина осуществляется местная анестезия глотки и зева. Этот препарат позволяет добиться полного устранения кашлевого и рвотного рефлексов, а также хорошей анестезии.

Техника выполнения

Пациент укладывается на операционный стол, чаще на левый бок, лицом к эндоскописту с согнутыми в коленях ногами. При необходимости осмотра антрального отдела, малой кривизны желудка используется положение "лежа на спине". Пассивный электрод электроножа (увлаженную пластинку) прибинтовывают к правой голени пациента.
Проволочная петля перед началом операции вводится в пластиковый проводник. Причем ввод осуществляется таким образом, что с одной стороны из проводника выступает лишь самый кончик петли для возможности ее свободного проведения по биопсийному каналу. С другой стороны остаются свободными проволочные концы, они захватываются зажимами. Благодаря зажимам можно регулировать размеры просвета петли соответственно величине полипа. Затем в желудок вводится гастроскоп и отыскивается полип. В случае необходимости проводится фотографирование и "инструментальная пальпация".
Фиброэндоскоп предоставляет возможность подробно исследовать состояние слизистых пищевода, кардии, самого желудка или его культи с зоной анастамоза, а также двенадцатиперстной кишки.
Металлическая петля проводится через биопсийный канал, затем она раскрывается и набрасывается на основание удаляемого полипа. Сдавливание его основания достигается регулированием просвета петли. Затем петля плавно, без рывков затягивается. Во время постепенного затягивания одновременно включается на 1-2 секунды диатермический ток высокой частотности. Таким образом, происходит тромбоз сосудов, находящихся в ножке полипа, а также его омертвение.
Плавное течение операции, действие диатермического тока предотвращают возможность кровотечения. По окончании процедуры осматривается состояние ранки, окружающего участка слизистой и извлекается отсеченный полип. В случае иссечения нескольких полипов целесообразнее сначала провести их элекроэксцизию, и только затем удалять их из желудка.
Значительно облегчает операцию использование фиброэндоскопов двухканального типа. В этом случае упрощается процесс набрасывания петли на опухоль, которая захватывается биопсийными щипцами.