Консультация онколога
Инновационная терапия
Онкологический центр им. Блохина
Перечень заболеваний
Как забронировать палату для госпитализации
Диагностика
Лучевая терапия и радиохирургия
Лечение неоперабельной опухоли
Как выбрать врача химиотерапевта
Для пациентов с 4-ой стадией рака
Осложнения приводящие к летальному исходу
Механическая желтуха
Непроходимость желчных протоков
Печеночная недостаточность
Дыхательная недостаточность
Синдром распада опухоли
Гиперкальциемия
Перикардиальный выпот (тампонада сердца)
Портальная гипертензия
Легочная гипертензия
Тромбоз вен
Обструкция и тромбоз портальной вены
Синдром сдавления верхней полой вены
Синдром сдавления нижней полой вены
Тромбоз воротной вены
Тромбоз печеночных вен или синдром Бадда-Киари
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Эффективное лечение меланомы
Метастазы в печени - методы лечения
Как лечить метастазы

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия (портальная гипертония) представляет собой синдром повышения кровяного давления в системе воротной вены, который возникает в случае затруднения из нее оттока крови. Главными симптомами портальной гипертензии служат желудочно-кишечное и пищеводное кровотечение, варикозное расширение вен пищевода, передней брюшной стенки и желудка, асцит, спленомегалия. Радикальным лечением данного заболевания является оперативное вмешательство – наложение селективного спленоренального анастомоза, портокавального анастомоза, мезентерико-кавального анастомоза.

Причины возникновения портальной гипертензии

Факторы, влияющие на возникновение и развитие портальной гипертензии, разнообразны. Основная причина – это массивное повреждение печеночной паренхимы, которое появляется из-за таких заболеваний печени, как цирроз, острые или хронические гепатиты, опухоли, инвазии (в частности шистосоматоз). Также портальная гипертензия проявиться при следующих патологиях:
• внутрипеченочный либо внепеченочный холестаз,
• первичный или вторичный билиарный цирроз печени,
• желчекаменная болезнь,
• опухоли печеночного желчного протока и холедоха,
рак поджелудочной железы,
• перевязка желчных протоков,
• интраоперационные повреждения.
На развитие портальной гипертензии может повлиять врожденная атрезия, тромбоз, стеноз портальной вены, повышенное давление в правых отделах сердца при наличии констриктивного перикардита, рестриктивной кардиомиопатии. Иногда портальная гипертензия может быть вызвана критическим состоянием организма человека при травмах, операциях, обширных ожогах, сепсисе, ДВС-синдроме.
Зачастую, факторами, подталкивающими к развитию клиники портальной гипертензии, выступают желудочно-кишечные кровотечения, инфекции, массивная терапия с применением транквилизаторов, диуретиков, переизбыток животных белков в употребляемой пище, злоупотребление алкогольными напитками, операции.

Существует 4 стадии клинического течения портальной гипертензии:

1. Начальная (функциональная) – общее недомогание, умеренный метеоризм, боли в правом подреберье;
2. Умеренная (компенсированная) – малое расширение вен пищевода, асцита нет;
3. Выраженная (декомпенсированная) – наблюдаются выраженные спленомегалия (увеличение селезенки), отечно-асцитический, геморрагический синдромы;
4. Стадия осложнений – кровотечение из вен пищевода, желудка, прямой кишки, печеночная недостаточность, перитонит.

Симптомы портальной гипертензии

Самыми ранними симптомами портальной гипертензии являются диспепсические признаки – неустойчивый стул, метеоризм, ощущение переполненности желудка, снижение аппетита, тошнота, боль в правом подреберье, эпигастрии, подвздошных областях. У больного возникает слабость, повышенная утомляемость, развивается желтуха, наблюдается уменьшение веса.
В некоторых случаях первым признаком развития портальной гипертензии может стать спленомегалия. На степень увеличения селезенки влияет уровень обструкции и сила давления в портальной системе. После желудочно-кишечных кровотечений и, соответственно, снижения давления размеры селезенки уменьшаются. Спленомегалия может быть совместима с гиперспленизмом, который представляет собой синдром, развивающийся из-за усиленного разрушения и частичного депонирования элементов крови в селезенке. Для гиперспленизма характерны тромбоцитопения, анемия, лейкопения.
Асцит при портальной гипертензии имеет отличительные особенности: резистентность к проводимому лечению и упорное течение. Также наблюдается увеличение живота в объеме, отеки лодыжек, а при осмотре живота заметно множество расширенных вен передней брюшной стенки.
Для портальной гипертензии характерны кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка и прямой кишки, которые представляют собой большую опасность. Такие кровотечения возникают внезапно, бывают обильными и приводят к появлению постгеморрагической анемии. Мелена, кровавая рвота свидетельствуют о кровотечении из пищевода и желудка, а выделения в виде алой крови из прямой кишки являются признаком геморроидального кровотечения. Кровотечения могут быть вызваны и повреждениями слизистой, повышением внутрибрюшного давления, ухудшением свертываемости крови и другими факторами.

Диагностика портальной гипертензии

Определить портальную гипертензию возможно с помощью тщательного изучения анамнеза, клинической картины. Также необходимо проводить комплекс инструментальных исследований.
Во время осмотра пациента обращается внимание на присутствие признаков коллатерального кровообращения: наличие геморроя, извитых сосудов возле пупка, околопупочной грыжи, асцита и др.
Лабораторная диагностика при портальной гипертензии подразумевает проведение таких исследований, как коагулограмма, биохимический анализ крови, клинический анализ крови и мочи, анализ крови на антитела к вирусам гепатита, определение сывороточных иммуноглобулинов IgA , IgG, IgM в крови.
При проведении рентгеновской диагностики используются такие методы, как портография, кавография, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография, спленопортография. Эти исследования помогают установить степень блокировки портального кровотока, уточнить возможность наложения сосудистых анастомозов. Благодаря статической сцинтиграфии печени можно дать оценку состоянию печеночного кровотока.
С помощью УЗИ брюшной полости можно обнаружить наличие гепатомегалии, спленомегалии, асцита. Допплерометрия проводится для оценки размеров воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен, по расширению которых можно сделать вывод о наличии портальной гипертензии. Чрескожная спленометрия позволяет измерить давление в портальной системе, которое при гипертензии может достигнуть 500 мм. вод. ст. (норма – не выше 120 мм. вод. ст.).
Обследование пациентов, страдающих портальной гипертензией, включает обязательное проведение ФГДС, эзофагоскопии, ректороманоскопии. Благодаря таким процедурам можно выявить варикозное расширение вен ЖКТ. В некоторых случаях эндоскопия может быть заменена рентгенографией пищевода и желудка.
С целью получения морфологических результатов, которые могли бы подтвердить болезнь, вызвавшую портальную гипертензию, проводят биопсию печени и диагностическую лапароскопию.

Лечение портальной гипертензии

Консервативное лечение назначается в качестве вспомогательных мероприятий, а также в фазе активности воспалительного процесса в печени, с целью подготовки больного к операции. Консервативные методы изначально используются и для остановки кровотечения из вен пищевода и желудка. Примером таких методов является сдавливание варикозных вен специальным зондом (зондом Блейкмора), оснащенным пневматическими баллонами, в комплексе с мероприятиями по компенсации кровопотери, понижения портальной гипертензии (используется 1% спиртовой раствор нитроглицерина, питуитрин), коррекции нарушения функций печени (проводится стероидная терапия). Также кровотечение можно устранить обкалыванием кровоточащих сосудов склерозирующими средствами (этасисклерол, раствор тромбовара и другие). Данная процедура проводится с помощью эндоскопа. Такие методы эффективны и для остановки кровотечения при портальной гипертензии, вызванной существенными нарушениями функций печени, активным циррозом.
Оперативное вмешательство необходимо в тех случаях, когда возникает угроза усиления кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Такое состояние наблюдается, как правило, у пациентов с внутрипеченочной и внепеченочной формами портальной гипертензии. Если печень находится в компенсированном функциональном состоянии, т.е. нет признаков активности цирротического процесса, накладывают сосудистый портокавальный анастомоз. Он дает возможность сформировать соустье между нижней полой либо почечной венами и воротной веной либо ее главными притоками (верхней брыжеечной и селезеночной венами). При этом для пациентов с циррозом печени более предпочтителен селективный спленоренальный анастомоз без удаления селезенки, так как он позволяет сохранить перфузию крови, оттекающей от кишечника через печень. При наличии внепеченочной портальной гипертензии чаще выполняется мезентерико-кавальный анастомоз Н-типа с интерпозицией сегмента внутренней яремной вены.
Если не представляется возможным наложение сосудистого анастомоза либо есть противопоказания к нему (общее тяжелое состояние, острое кровотечение), в таком случае необходимо прямое вмешательство на варикозно расширенных венах пищевода и желудка. Оно представляет собой прошивание вен через слизистую оболочку из чресплеврального либо чрезбрюшинного доступа.
Паллиативными мероприятиями при наличии у больного осложненной либо декомпенсированной портальной гипертензии являются лапароцентез, дренирование брюшной полости.

Прогноз

Прогноз при портальной гипертензии строится, в первую очередь, на основании характера и течения основной болезни. Так, внутрипеченочная форма гипертензии может привести к гибели пациента из-за печеночной недостаточности и массивного желудочно-кишечного кровотечения. Внепеченочная форма портальной гипертензии протекает более благоприятно.