Предрак

Развитие злокачественной опухоли в организме представляет собой процесс, происходящий в течение многих лет, характеризующийся ускоренной пролиферацией клеточных элементов и изменением тканей организма в виде невоспалительного разрастания клеток незрелой эпителиальной или другой ткани, что создает условия для их озлокачествления. Такое состояние получило название «предрак». В клинической практике развитие опухоли неизменно связывалось с существованием предшествующих изменений, и данный термин был предложен В. Дюбрейлем еще в 1896 г. В 1965 г. этот термин официально принят Комитетом экспертов ВОЗ и было рекомендовано привести теоретические и морфологические его обоснования. В последующие годы такие представления онкологами были сформулированы.
Большое теоретическое значение имела предложенная М. Шабадом в 1979 г. формулировка: «Предрак — это микроскопические, мультицентрически возникающие, частью множественные очаги невоспалительного атипического разрастания незрелого эпителия с наклонностью к инфильтративному росту, но еще без разрушения ткани», а также понятие о «прогрессии опухолей». Он же выделил 4 стадии бластомогенеза:
1. неравномерная диффузная гиперплазия,
2. очаговые пролифераты,
3. относительно доброкачественные опухоли,
4. злокачественные опухоли.
 Последовательность которых он просматривал во многих органах. Вторую и третью стадии М. Шабад объединил в предрак и утверждал, что «каждый рак имеет свой предрак». В настоящее время в данное определение входят предраковые заболевания и предраковые изменения, которые при определенных условиях могут вести к развитию инвазивного рака. Важными современными морфологическими критериями нарушения тканевой дифференцировки стали два варианта по Фишеру — Вазельсу, предложенные в 1927 г.: метаплазия и дисплазия. На этом поле шло изучение природы опухолевого зачатка.
Метаплазия — это замещение одного типа зрелых клеточных элементов Другими вследствие хронического воспаления, нарушения питания, эндокринного воздействия. Примером может служить превращение переходного эпителия мочевого пузыря в многослойный плоский или железистый призматический. Явления метаплазии разнообразны и широко представлены и в соединительной ткани.
Дисплазия — нарушение структуры ткани, характеризующееся патологической пролиферацией и атипией клеток. Это морфологическое понятие, так как дисплазия выявляется только после гистологического исследования участка ткани, позволяющего установить усиление пролиферации (proles — потомок, ferre — создавать), то есть новообразования клеток путем их размножения делением, а также нарушение их дифференцировки.

Выделяют три степени дисплазии:

1. слабая (малая), изменения определяются на 1/3 толщины эпителия;
2. умеренная (средняя) — изменения на 1/2 толщины эпителия;
3. выраженная (значительная) — изменения на /3 толщины эпителия.
Слабая степень дисплазии легко подвергается обратному развитию, средняя реже, а при III степени вероятность мутаций повышается, и появляются клетки с признаками генетической нестабильности, что в 15 % случаев в течение 10—15 лег может трансформироваться в рак. Отмечено, что нарастание тяжести дисплазии коррелирует с хромосомными повреждениями. Диспластические изменения во многих случаях последовательно возникают на фоне метаплазии, а вот прохождение всех стадий дисплазии для развития рака не является обязательным.
В настоящее время дисплазия признается важнейшим морфологическим критерием предопухолевого периода, синонимом предрака. Причины же трансформации в рак дисплазии, могущей существовать десятилетиями, окончательно еще не ясны. В возникновении рака ведущая роль отводится длительному воздействию канцерогенных агентов. Г. А. Франк считает, что на практике дисплазией следует обозначать только контролируемые и обратимые нарушения дифференцировки эпителия предракового характера в результате пролиферации камбиальных элементов (недифференцированных клеток предшественников, стволовых клеток) с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением гистоструктуры без инвазии базальной мембраны. Предлагается дисплазию I—II степени относить к факультативному предраку, а III степени — к облигатному. Эти определения предрака, основанные на понятии вероятности развития злокачественного новообразования, широко употребляются в клинической практике и приобретают особую значимость при диспансерном наблюдении за пациентами.
Факультативный предрак (греч.facultas — возможность) — заболевания, при которых возможно развитие рака. Примером может служить хроническая язва кожи, лейкоплакия, эритроплакия, узловая мастопатия, доброкачественные опухоли, многие хронические воспалительные и специфические процессы.
Облигатный предрак (греч. obligates — обязывать) — заболевания, при которых развитие малигнизации почти неизбежно (наступает чаще, чем в 80 % случаев): пигментная ксеродерма, меланоз Дюбрея, семейный полипоз толстой кишки, папиллома мочевого пузыря и др.
Прохождение всех этапов формирования рака не является обязательным. Включение в эту схему доброкачественных опухолей вполне закономерно, так как выявление у них дисплазии рассматривается как «показатель риска возможной малигнизации». Вероятность такого озлокачествления определяется органом и нозологической формой, а также продолжительностью воздействия канцерогена. Однако полный механизм малигнизации предраковых состояний все еще не раскрыт. Процессу озлокачествления доброкачественной опухоли активно препятствуют защитные механизмы организма. Так, И. Н. Швембергер и Б. Гинкул выявили, что лимфоцитарная реакция организма препятствует превращению быстро пролиферирующих колоректальных аденом в инвазивные карциномы, в результате чего этот процесс может продолжаться от 10 до 20 лет. Более того, лимфоциты, окружающие опухоль, могут препятствовать ее метастазированию, о чем авторы судят по большей выживаемости (более 5 лет) больных с опухолями, окруженными лимфоцитарным барьером.
Саркомогенез изучен менее детально. Развитие саркомы идет быстрее, чем рака, и вопрос о ее стадийности В. С. Турусов предлагает пока оставить открытым. Термин «предсаркома» известен с 1967 г., когда он был предложен М. Шабадом, изучавшим в эксперименте образование соединительнотканных пролифератов в ранних стадиях формирования сарком и определявшим факторы риска развития заболевания.
Пациенты с предраком, особенно с облигатным, находятся на диспансерном учете и лечении у онкологов, что представляется важным звеном в комплексе мероприятий по профилактике и ранней диагностике рака.

Ранний рак

Опухоль по теории «опухолевого поля» развивается из множественных зачатков новообразований. Предраковые изменения клеток при определенных условиях превращаются в инвазивный рак, что является критическим моментом в формировании злокачественной опухоли, после чего возникает необратимая злокачественная опухолевая прогрессия. Его предшественником является неинвазивный рак (внутриэпителиальный), отличающийся от инвазивного сохранностью базальной мембраны.
Внутриэпителиальный рак выделен в самостоятельную морфогенетическую форму опухоли и называется carcinoma in situ (Tis). Этот термин был предложен в 1932 г. Бродерсом и обозначает полное замещение эпителиального пласта анаплазированными элементами. Внутриэпителиальный рак может существовать в организме продолжительное время, являясь отражением состояния равновесия между онкогенными превращениями и защитными силами организма. Это еще бессосудистая опухоль, в которой обмен веществ поддерживается диффузией. От нее еще нет непосредственной угрозы организму, так как она не способна к неограниченному росту — инвазии и метастазированию. Однако постепенно опухоль приобретает опасные свойства. При инвазии опухолевых клеток через базальную мембрану речь идет о формировании раннего рака.
Ранний рак или микрокарцинома (микроинвазивный рак), — это злокачественная бессосудистая опухоль небольших размеров, проросшая базальную мембрану, но не распространившаяся за пределы слизистой оболочки или другой ткани, из которой она возникла. За пределы базальной мембраны она выходит на глубину до 0,3 см, не метастазирует и является наиболее благоприятным вариантом инвазивного рака, обеспечивающим при проведении лечения 100 %-ную пятилетнюю выживаемость. В понятие раннего рака вкладываются морфологические критерии опухолевого роста, т. е. это рак, не выходящий за пределы слизистой оболочки. 
Для опухолей из покровного эпителия определения ранний рак и carcinoma in situ считаются тождественными. Но для опухолей, исходящих из внутренних органов, выстланных железистым эпителием (желудок, кишечник, эндометрий), а также паренхиматозных органов данные понятия из-за органных особенностей архитектоники слизистых оболочек не совпадают, вследствие чего для раннего рака в таких случаях используются другие определения.