Рак шейки матки

Рак шейки матки представляет собой раковую опухоль, которая покрывает шейку матки. Шейка матки – структура, представляющая переходное звено между влагалищем и шейкой матки. Рак можно обнаружить на более ранних стадиях, существует специальный тест, его необходимо проходить каждой женщине после сорока лет. С помощью небольшой палочки со стенки шейки матки забирается мазок. Этот мазок окрашивают специальным красителем с последующим анализом под микроскопом. Такой метод выявления заболевания рака шейки матки называется –  тест по Папаниколау или цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки.
Если выявляются клетки, которые вызывают подозрение, то необходимо провести дополнительное тщательное обследование на выявление рака шейки матки.

Симптомы

Болезнь имеет часто встречающйся симптом - это кровотечение. Кровянистые выделения можно наблюдать сразу же после полового сношения, а также между менструальным циклом. Если заболевание прогрессирует, и опухоль разрослась на органы малого таза, наблюдаются следующие симптомы: нарушение дефекации и мочеиспускания, отек ног, болевые ощущения в ногах и спине. Также могут образоваться свищи, которые соединяют влагалище и кишечник.

Диагностируем рак шейки матки  

Ранние стадии рака шейки матки протекают бессимптомно. Наиболее частыми жалобами могут быть контактные или спонтанные выделения из половых путей. В поздних стадиях могут появляться боли в нижнем отделе поясницы, нарушения функции мочевого пузыря и кишечника.
Обязательные методы исследования:
— физикальное обследование и осмотр шейки матки в зеркалах;
— конусовидная биопсия шейки матки с оценкой глубины инвазии и размеров микроскопической опухоли;
— КТ (рентгенография) органов грудной клетки;
КТ (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости, почек;
— цистоскопия, ректороманоскопия;
— внутривенная урография (кроме Tis);
— сцинтиграфия костей скелета (кроме Tis).
При физикальном осмотре особое внимание необходимо обращать на возможность метастазирования надключичных, паховых и других лимфатических узлов, органов брюшной полости.При осмотре в зеркалах можно обнаружить опухоль с экзофитным ростом, изъязвление или увеличение шейки матки с минимальными наружными проявлениями
Обязательно проводится бимануальное и ректальное исследование. Осмотр в зеркалах позволяет оценить макроскопическую картину, размеры опухоли, бимануальное и ректальное исследование — состояние параметриев, положение и размеры матки.
Большинству больных, особенно в ранних стадиях заболевания, проводится расширенная кольпоскопия с прицельной или конической биопсией, выскабливанием цервикального канала. В случае необходимости дифференциальной диагностики с раком тела матки может выполняться раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. Для определения распространенности опухолевого процесса выполняется КТ (рентгенография) органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства. Внутривенная урография может выявить нарушение пассажа мочи даже в ранних стадиях, что во многом определяет тактику лечения. Цистоскопия, ректороманоскопия, сцинтиграфия скелета выполняются в поздних стадиях заболевания.

Лечение брахитерапией

Внутриполостная лучевая терапия (брахитерапия) — это введение радиоактивного материала, обычно называемого «источником», во влагалище. Выбор между дистанционной и внутриполостной лучевой терапией индивидуален и зависит от клинических особенностей. Если операция не показана или имеется поздняя стадия рака шейки матки, дистанционную и внутри-полостную лучевую терапию комбинируют. Бывают случаи, когда после исследования хирургически удаленных тканей становится ясно, что требуется еще и лучевая терапия. Кроме того, в некоторых случаях требуется сочетание лучевой и химиотерапии.
Полную дозу дистанционного облучения (50-60 Гр) подводят за 5 недель. Поля облучения располагаются на передней, задней и боковых поверхностях таза.
Размещая радиоактивные источники во влагалище, к опухоли можно подвести очень большие дозы облучения. Для этого во влагалище и шейку матки вводят специальные аппликаторы, внутрь которых затем помещают радиоактивный цезий. Источники остаются внутри в течение 24-48 ч. Эта процедура требует анестезии и госпитализации.
Совсем недавно в онкологическом центре был внедрен альтернативный метод внутриполостной лучевой терапии. Метод предусматривает введение радиоактивных источников в амбулаторных условиях, что позволяет избежать осложнений общей анестезии, а также снизить затраты. Суть метода заключается в 5 сеансах внутриполостного облучения в сочетании с дистанционной лучевой терапией. Было показано, что этот быстрый метод подведения больших доз столь же эффективен, как и описанное выше традиционное низкодозное дистанционное облучение. Однако данный метод требует участия большого числа технического и медецинского персонала.

Классификация

I. Для всех стадий:
— распространенная стадия заболевания;
— размер первичной опухоли более 4 см;
— нерадикальность операции;
— гистологический тип опухоли, отличный от плоскоклеточного рака;
— инфицирование вирусом СПИД;
— инфицирование HPV 18;
II. Для IB—Па стадии:
— инвазия в кровеносные и лимфатические сосуды;
— большая глубина инвазии (более 1 см);
— размер резецированной части влагалища менее 5 мм;
III. Для ИВ стадии: двухстороннее поражение параметриев.
IV. Для III—IV стадий: наличие метастазов в лимфоузлах. Если поражены парааортальные ЛУ, то метастазы в тазовых ЛУ и размеры первичной опухоли нивелируются как факторы прогноза.

Лечение преинвазивного рака шейки матки

Для оценки степени инвазии до начала лечения больных 0 стадией заболевания рак шейки матки необходимо выполнение кольпоскопии с прицельной биопсией опухоли или конусовидной биопсии. Эти мероприятие позволяют определить соответствие результатов цитограммы с шейки матки и прицельной биопсии. В различных странах применяются следующие методы лечения:
— петлевая электроконизация шейки матки;
— лазерная конизация;
— ножевая конизация;
— криотерапия;
— экстрафасциальная экстирпация матки без придатков (или с придатками);
— может выполняться влагалищная экстирпация матки;
— внутриполостная лучевая терапия.
Методом выбора лечения заболевания у больных репродуктивного возраста следует считать ножевую конизацию шейки матки, так как в этом случае более достоверно можно определить глубину инвазии, размеры опухоли и степень радикальности операции (наличие или отсутствие опухоли в краях резекции). Показанием для экстирпации матки являются: распространение опухоли на цервикальный канал, отсутствие технической возможности выполнить конизацию шейки матки или наступление у больной менопаузы. В менопаузе выполняется экстирпация матки с придатками.
При наличии противопоказаний к выполнению любых по объему оперативных вмешательств может проводиться внутриполостная лучевая терапия.

Лечение заболевания 1A стадии

Для лечения предложены несколько равноэффективных методов:
1. При инвазии опухоли до 3 мм — экстрафасциальная экстирпация матки с придатками (без придатков) или конизация шейки матки.
2. При инвазии опухоли более 3 мм — модифицированная радикальная экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомией.
4. Внутриполостная лучевая терапия.
Степень инвазии опухоли у больных IA стадией заболевания оценивается в ходе морфологического исследования материала, полученного при конусовидной биопсии.

Экстрафасциальная экстирпация матки

Выполняется у больных с сохраненной менструальной функцией при инвазии опухоли менее 3 мм, отсутствии опухоли в крае резекции без прорастания в кровеносные и лимфатические сосуды. В случае менопаузы экстирпация матки дополняется удалением придатков матки. При наличии вышеуказанных условий больным женщинам, желающим сохранить детородную функцию, возможно выполнение конизации шейки матки.
Из-за высокого риска метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (во время операции определяется в 10 % случаев) у пациенток с инвазией опухоли от 3 до 5 мм показано выполнение модифицированной радикальной экстирпации матки с придатками и лимфаденэктомия. Этот же объем операции выполняется у больных с неизвестной глубиной инвазии опухоли или при наличии опухолевых клеток в краях резекции после конической биопсии или конизации шейки матки.
При невозможности хирургического лечения проводится лучевая терапия, которая у больных с инвазией опухоли менее 3 мм ограничивается внутриполостным облучением. При большей глубине инвазии применяется сочетанная лучевая терапия.

Лечение заболевания 1B—2A стадии 

Для лечения этих стадий РШМ применяются:
• радикальная экстирпация матки с/без придатков и с лимфаденэктомией;
• комбинированное лечение (радикальная экстирпация матки с/без придатков и лимфаденэктомией с лучевой терапией на втором этапе лечения при наличии неблагоприятных факторов прогноза). Возможно выполнение транспозиции яичников;
• сочетанная лучевая терапия по радикальной программе.
При наличии неблагоприятных прогностических факторов (размер первичной опухоли более 4 см, наличие опухоли в краях резекции, размер резецированной части влагалища менее 5 мм), нерадикальности хирургического вмешательства необходимо выполнение второго этапа лечения. Для этого после операции проводится лучевая терапия и химиотерапия платиносодержащими схемами с/или без 5-фторурацила. Больным, получавшим только сочетанную лучевую терапию по радикальным программам, лечение дополняется химиотерапией. Независимо от метода лечения полагают, что при размере первичной опухоли более 4 см облучение парааортальных лимфатических узлов в дополнение к тазовым может улучшить отдаленные результаты. При планировании лучевой терапии в послеоперационном периоде возможно выполнение транспозиции яичников с целью профилактики пост-кастрационного синдрома.
В настоящее время при IB—IIA стадии нет данных контролируемых исследований о преимуществах какого-либо из видов лечения, в то же время доказано, что при наличии неблагоприятных прогностических факторов и нерадикальности хирургического вмешательства проведение лучевой терапии с химиотерапией улучшает отдаленные результаты лечения.
У некоторой части больных, в случае неэффективности радикальной лучевой терапии или анатомических препятствий для полноценного проведения внутриполостной лучевой терапии, показано выполнение хирургического вмешательства.
Полагают, что у больных IB стадии заболевания при наличии аденокарциномы и опухоли более 3 см предпочтительнее проводить радикальную лучевую терапию в качестве самостоятельного лечения.
В целом результаты оперативного вмешательства (в объеме радикальной экстирпации матки с придатками и лимфаденэктомией) или лучевой терапии у больных с малым объемом опухоли (менее 6 см) идентичны. При этом уровень 5-летней безрецидивной выживаемости составляет от 85 до 90 %Результаты применения высокодозной лучевой терапии у больных с аденокарциномой или распространением плоскоклеточной опухоли на цервикальный канал и размером опухоли более 6 см аналогичны результатам комбинированного лечения (операция + лучевая терапия).

Лечение при 2B—4A стадии

Программы лечения больных 2B — 4A стадиями заболевания, как правило, не предполагают оперативных вмешательств. Стандартным лечением является сочетанная лучевая терапия с химиотерапией платиносодержащими схемами с/или без 5-фторурацила. Целесообразно облучение парааортальных лимфатических узлов. Результаты исследований в этой группе больных свидетельствуют, что местная распространенность опухоли является существенным фактором прогноза течения заболевания.
Показано, что прогрессивное уменьшение первичного опухолевого очага и увеличение показателей общей выживаемости в большей степени достижимы при применении внутриполостной высокодозной брахитерапии.
Вместе с тем значительное число больных подвергается оперативным вмешательствам. Чаще всего это случаи распространения опухоли Т1-2а, N1, МО (III стадия). Этим больным в дальнейшем показан второй этап лечения в виде лучевой терапии с химиотерапией. В случае, если заранее планируется операция как первый этап лечения этой группы больных, то лимфаденэктомию целесообразно выполнять экстраперитонеальным доступом. Удаление пораженных тазовых лимфатических узлов с последующей лучевой терапией уменьшает вероятность местного рецидива. Полагают, что при увеличении парааортальных лимфатических узлов до 2 см достаточно только проведения лучевой терапии. В ряде исследований показано, что проведение операционного стадирования не улучшило результатов выживаемости больных. Поэтому хирургические вмешательства у больных ИВ-IV стадиями не являются стандартом лечения и не рекомендованы к применению в рутинной практике.

Лечение 4B стадии

В настоящее время нет метода лечения, который бы мог обеспечить существенный результат паллиативного лечения этой категории больных. Лучевая терапия может использоваться у больных при 4 стадии для уменьшения размеров первичной опухоли и купирования осложнений заболевания. У больных рецидивом заболевания, особенно у тех, кто не получал лучевую терапию, проведение сочетанной лучевой терапии в случае ограниченного рецидива может обеспечить 5-летнюю выживаемость на уровне 40-50 %. 
Имеются результаты лечения заболевания рак шейки матки, в которых показано, что выполнение эвисцерации органов малого таза при местном рецидиве РШМ может сопровождаться 5-летней выживаемостью на уровне 62 %. В случае диссеминации опухоли проведение химиотерапии возможно при сочетании с лучевой терапией. В настоящее время изучение эффективности химиотерапии как самостоятельного метода лечения осуществляется в рамках I—II фаз клинических исследований. Проведение химиотерапии возможно в рамках проводимых клинических испытаний или в редких случаях индивидуального лечения заболевания.