Рак желчного пузыря
Примерно у 80% людей общий желчный проток и главный проток поджелудочной железы соединяются в общий канал, Фатеров сосок. Опухоли этой зоны классифицируют в зависимости от их происхождения. Опухоли I типа происходят из Фатерова соска или дуоденальной части общего желчного протока, II типа — опухоли двенадцатиперстной кишки с вовлечением Фатерова соска. Опухоли III типа — смешанные ампулярные и периампулярные эпителиальные новообразования, опухоли IV типа — опухоли головки поджелудочной железы с вовлечением соска. Прогноз при опухолях IV типа наименее благоприятный; их следует дифференцировать от ампулярных и периампулярных опухолей. Опухоли I—III типов обычно можно удалить хирургическим путем. Крупная опухоль может потребовать резекции по Уиплу, в то время как более мелкие могут быть радикально удалены с помощью местной резекции. 5-летняя выживаемость пациентов с опухолями I—III типов составляет 40-50%. Роль лучевой и химиотерапии в их лечении до конца не выяснена. Опухоли крупнее 2 см в диаметре следует лечить как аденокарциному поджелудочной железы.
Холангиокарцинома
Заболеваемость первичными злокачественными опухолями билиарного тракта составляет примерно 2:100 ООО населения. Мужчины страдают этим заболеванием значительно чаще, чем женщины. Опухоли возникают, как правило, у лиц среднего и пожилого возраста; отмечено повышение заболеваемости при холелитиазе, язвенных колитах, ожирении, паразитарных заболеваниях печени, отравлении оксидом тория (торотраст), первичном склерозирующем холангите и врожденных аномалиях панкреатобилиарного тракта. Основным симптомом при установлении диагноза является обструктивная желтуха (кроме случаев, когда опухоль выявляют при лапаротомии по поводу холелитиаза). Примерно половина опухолей желчных протоков расположена в их проксимальных участках. Для 10% новообразований характерен мультицентрический рост. Распространение опухоли обычно местное; примерно у половины таких пациентов поражена паренхима печени. Излечение после оперативного вмешательства наступает редко. При неоперабельной опухоли с паллиативной целью проводят шунтирование или катетеризацию желчевыводящих путей. Лучевая терапия также может уменьшать степень обструкции. Пациентам с локализованной, но неоперабельной опухолью необходимо проводить комбинированную терапию, включающую облучение и химиотерапию фторурацилом.
Лечение
Химиотерапия при распространенном заболевании
В немногочисленных сообщениях отмечают слабую эффективность химиотерапии с медианой выживаемости, не превышающей 6 мес. Эффективность монотерапии фторурацилом достигает 10%. Новые режимы лечения:
• монотерапия гемцитабином;
• гемцитабин + фторурацил;
• гемцитабин + оксалиплатин;
• капецитабин + оксалиплатин;
• капецитабин + гемцитабин.
В настоящее время пациентам с удовлетворительным общим состоянием рекомендуется один из следующих режимов.
Фторурацил
• Фторурацил 500 мг/м2 внутривенно струйно в 1-5-й дни каждые 4 нед или 500 мг/м2 внутривенно еженедельно.
Фторурацил + стрептозоцин
• Фторурацил 400 мг/м2 внутривенно в 1—5-й дни.
• Стрептозоцин® 500 мг/м2 внутривенно в 1—5-й дни. GemOx
• Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1-й и 8-й дни.
• Оксалиплатин 130 мг/м2 внутривенно в течение 2 ч на 8-й день каждые
Режим применяется у пациентов в очень хорошем состоянии. Гемцитабин + фторурацил
• Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно в 1, 8 и 15-й дни каждые 4 нед.
• Фторурацил 600 мг/м2 внутривенно в 1, 8 и 15-й дни каждые 4 нед.
• Кальция фолинат 20 мг/м2 внутривенно в 1, 8 и 15-й дни каждые 4 нед. Капецитабин + гемцитабин
• Капецитабин 1500 мг/м2 ежедневно, дозу делят на 2 приема, в l-14-й дни.
• Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1-й и 8-й дни каждые 3 нед. Капецитабин + оксалиплатин
• Капецитабин 1500 мг/м2 ежедневно, дозу делят на 2 приема, в 1-14-й дни.
• Оксалиплатин 130 мг/м2 в 1-й день каждые 3 нед.
Рак желочного пузыря
Злокачественные опухоли желчного пузыря развиваются преимущественно у женщин после 50 лет. Наиболее часто заболевание наблюдают
у коренных американцев, жителей Центральной и Восточной Европы, а также Израиля. В этих регионах также высоко распространена желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Риск заболевания раком повышен у пациентов с «фарфоровым» или кальцифицированным желчным пузырем: 12—62%. Злокачественные опухоли желчного пузыря сопровождаются болями, тошнотой, рвотой и потерей массы тела. Желтуху наблюдают лишь у трети пациентов. У некоторых больных отмечают анорексию, вздутие живота, зуд и мелену. По статистическим данным, у 1% пациентов после холецистэктомии в операционном материале обнаруживают злокачественные клетки. Продолжительность жизни больных низкая; 5-летняя выживаемость не превышает 5%. Если опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки или подслизистого слоя, 5-летняя выживаемость достигает 64%, а 10-летняя — 44%. Злокачественные опухоли желчного пузыря прорастают в желчные протоки, печень, поджелудочную железу, желудок или двенадцатиперстную кишку, а также распространяются в регионарные лимфатические узлы и гематогенно метастазируют в печень. Данных об эффективности адъювантной химиотерапии нет, местнораспространенные опухоли обычно лечат комбинированной химиолучевой терапией (схемы химиотерапии, как правило, на основе фторурацила).
Лечение
Несмотря на отсутствие сведений о преимуществах химиотерапии перед симптоматической терапией, химиотерапию зачастую используют в рамках паллиативного лечения. Применяются комбинации для лечения холангиокарцином. Обычно используют гемцитабин, в монотерапии или в комбинации с капецитабином и кальция фолинатом.
