Синдром распада опухоли

Этот синдром может возникать при быстрой регрессии опухоли любого типа или в результате массивной гибели опухолевых клеток в ходе лечения препаратами химиотерапии. Чаще всего синдром развивается при лечении острого лейкоза, высокодифференцированных лимфом, реже при мелкоклеточном раке легких. Синдром лизиса опухоли сопровождается метаболическими нарушениями: повышением уровня мочевины, гиперкалиемией, а также гиперфосфатемией, которая приводит к гипокальциемии. У пациентов с ХПН синдром развивается чаще из-за нарушения выведения продуктов распада опухолевых клеток. К тяжелым проявлениям синдрома можно отнести ОПН и выраженную аритмию (в том числе тахикардию и фибрилляцию желудочков). Именно поэтому важно уметь выявлять пациентов с высоким риском развития этого синдрома, пытаться его предотвратить, контролировать состав крови (биохимический анализ крови) пациента и быстро начинать лечение.

Профилактика распада опухоли

При высокой вероятности развития синдрома лизиса опухоли назначают аллопуринол внутрь в суммарной дозе 600—1200 мг в сутки (дозу делят на несколько приемов) в течение 1—2 сут не менее чем за 24 ч до начала химиотерапии. После начала противоопухолевой терапии препарат применяют внутрь по 300 мг 2 раза в сутки в течение 2—3 сут, затем дозу можно уменьшить до 300 мг в сутки. При необходимости срочного лечения аллопуринол назначают в той же дозе. Кроме того, проводят подщелачивание мочи и инфузионную терапию для стимуляции мочеотделения (форсированный диурез по 100—150 мл/ч). Внутривенно капельно вводят кристаллоидные растворы с добавлением ампулы (44,6 мЭкв) натрия бикарбоната на каждый литр раствора. Если после оптимальной водной нагрузки необходимого диуреза добиться не удалось, для стимуляции мочеотделения можно внутривенно ввести 20 мг фуросемида. Если при клиническом анализе мочи рН7, то на каждый литр вводимого раствора можно добавить по дополнительной ампуле натрия бикарбоната. Для ощелачивания мочи также можно назначать ацетазоламид внутрь по 250 мг 4 раза в сутки.

Расбуриказа (урат оксидаза) — безопасный и эффективный препарат, который можно применять вместо аллопуринола. Рекомендуемая доза расбуриказы составляет 0,15-0,20 мг/кг в сутки в течение 5 сут, но гиперурикемия исчезает при применении более низкой дозы (3 мг в сутки). При проведении химиотерапии у пациентов с риском развития синдрома лизиса опухоли нужно до лечения определить: уровни электролитов сыворотки крови; фосфатов, кальция, мочевой кислоты и креатинина. После начала лечения эти показатели необходимо оценивать ежедневно. У пациентов с высоким риском (например, при высокодифференцированных лимфомах с большим пулом опухолевых клеток) на протяжении первых 24—48 ч эти параметры определяют каждые 6 ч. При выявлении каких-либо отклонений начинают соответствующее лечение, показатели оценивают каждые 6—12 ч вплоть до окончания химиотерапии и их нормализации.

Лечение синдрома лизиса опухоли

Пациентам с проявлениями синдрома распада опухоли показано капельное введение 0,45% раствора натрия хлорида. При гиперфосфатемии назначают алгелдрат внутрь. Способы снижения концентрации калия в сыворотке крови различны: при введении глюкозы с инсулином или гидрокарбоната натрия ионы перемешаются внутрь клеток; применение других препаратов стимулирует выведение калия из организма. Так, фуросемид стимулирует выведение калия с мочой, ионообменные смолы, например полистирол натрия сульфат (кайексалат) — с калом. При гиперкалиемии (или гипокальциемии) проводят ЭКГ с непрерывным контролем сердечного ритма вплоть до нормализации концентрации электролитов в сыворотке крови. Кроме того, из-за возможности развития аритмий при гиперкалиемии с гипокальциемией необходимо внутривенно вводить растворы солей кальция.

• Пациентам с незначительным увеличением уровня калия (не выше 5,5 мЭкв/л) показано интенсивное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида с добавлением одной дозы фуросемида (20 мг). Вместо изотонического раствора натрия хлорида можно использовать 2 ампулы натрия гидрокарбоната (89 мЭкв) в 1 л 5% раствора глюкозы или воды (следует помнить, что избыточное ощелачивание может быть вредным для пациента).
• При концентрации калия в сыворотке крови от 5,5 до 6,0 мЭкв/л, помимо увеличения объема внутривенно вводимой жидкости, можно назначить фуросемид и 30 г полистирола натрия сульфата с сорбитолом внутрь.
• При концентрации калия в сыворотке крови выше 6 мЭкв/л или признаках аритмии первоначально внутривенно вводят 10 мл 10% раствора кальция глюконата, затем увеличивают объем внутривенно вводимой жидкости, назначают фуросемид, ампулу 50% раствора глюкозы и 10 ЕД инсулина внутривенно. Для усиления эффекта инсулина можно использовать сальбутамол. Также можно назначать внутрь полистирол натрия сульфат с сорбитолом (препарат противопоказан пациентам с застойной сердечной недостаточностью или нарушенной функцией левого желудочка). При длительной гиперкалиемии, не поддающейся лечению, может понадобиться гемодиализ.