Трахеостомия

Под процедурой трахеостомия понимается хирургическая операция по введению специальной трубки (канюли) в трахею для обеспечения дыхания пациента. Процедура может быть плановой либо неотложной. В особой ситуации для попадания воздуха в легкие проводят коникотомию, т.е. рассечение перстневидно-щитовидной мембраны.
Причины, вызывающие нарушение дыхания при наличии новообразований головы и шеи:
• стеноз гортани и трахеи при поражении опухолью щитовидной железы, глотки или гортани; 
• стеноз гортани в результате отека ее стенок во время лучевой терапии рака гортани и гортаноглотки;
• стеноз гортани при внегортанных процессах и при проведении операции на шее, которые приводят к параличу нижнегортанных нервов;
• отек глотки после операций, как правило, в области ротоглотки и корня языка.
В отдельности можно выполнять наложение трахеостомы при использовании эндотрахеального наркоза в том случае, когда нет возможности провести интубацию через естественные дыхательные пути: оперативное вмешательство на гортани, гортаноглотке и другое.

Подбор трахеостомической трубки

На сегодняшний день существует множество трахеостомических канюль, которые производятся из разных материалов – пластмасса, металл, резина, стекло, каучук и прочие. Распространенными считаются металлические трубки Люэра, имеющие внутреннюю трубку и подвижный щиток. Также популярны жесткие пластмассовые канюли.
В настоящее время чаще всего используют термопластичные трубки. Их изготавливают из ареактивных полимеров, обладающих начальной жесткостью для интубации. Постепенно под действием температуры тела пациента они обретают форму его дыхательных путей, что обеспечивает минимум риска их травмирования.
Трахеостомические трубки делят на трубки с манжетой либо без манжеты. Трубки с манжетой, в свою очередь, бывают разных видов: одно- или двухманжетные, с манжетой низкого давления или стандартной манжетой, фенестрированные и нефенестрированные.

Верхняя, средняя и нижняя трахеостомия

Трахеостомия, в зависимости от выполняемого рассечения относительно перешейка щитовидной железы, бывает следующих видов:
• Верхняя – рассекается несколько колец трахеи выше перешейка (обычно осуществляется у взрослых).
• Средняя – проводится вскрытие участки трахеи под перешейком. Ее выполняют при наличии в области перешейка опухоли или других анатомических особенностей, которые не позволяют выполнить верхнюю либо нижнюю трахеостомию.
• Нижняя – рассекают кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы (чаще проводят у детей).

Процедура

Пациент ложится на спину, а его голова должна быть запрокинутой назад. В процессе операции очень важно, чтобы голова больного была в строго сагиттальной плоскости. Оперативное вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом или под местной анестезией, но при оказании экстренной помощи может быть проведено и без обезболивания. Верхняя и нижняя трахеостомии имеют отличия в технике выполнения.

Верхняя

Вертикальный надрез (6-7 см) делают строго по срединной линии. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи надрезают от середины щитовидного хряща. При процедуре поперечная трахеостомия разрез делают на уровне перстневидного хряща. После этого хирург проводит рассечение белой линии шеи, внутришейной фасции. Перешеек щитовидной железы отъединяется от трахеи. Чтобы не повредить ткани перешеек тупым путем отодвигается вниз. Затем однозубым крючком фиксируют гортань. При проведении процедуры продольная трахеостомия врач направляет скальпель от перешейка щитовидной железы к гортани и вскрывает третий и четвертый гортанные хрящи. Если выполняется поперечная трахеостомия, то рассечение трахеи осуществляют между вторым и третьим кольцами. Чтобы не повредилась задняя стенка трахеи, лезвие скальпеля ограничивают с помощью марли, при этом свободным остается лишь 1 см режущей части.
После всех этих манипуляций в трахею вставляют трубку и проводят проверку ее проходимости. С целью профилактики осложнений после операции фасцию плотно ушивают вокруг трубки и потом накладывают редкие швы на кожу. Трубку вокруг шеи фиксируют при помощи бинта.

Нижняя

Эта операция предполагает рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасции шеи. Разрез делают в области нижнего края перстневидного хряща до вырезки грудины. После чего тупым путем книзу отодвигают венозную дугу, клетчатку межапоневротического пространства. Затем хирург выполняет рассечение внутришейной и лопаточно-грудинной фасции. Сосуды предтрахеального пространства перевязывают. Перешеек щитовидной железы отодвигают книзу тупым путем. Применяется рассечение между четвертым и пятым хрящевыми кольцами трахеи или их поперечное рассечение. Далее вводится трубка, вокруг нее ушивается фасция, накладываются кожные швы.

Ранние осложнения после процедуры

После проведения операции может возникнуть:
• подкожная эмфизема;
• аррозивное кровотечение;
• эрозивный трахеит с формированием корок, забивающих во время кашля просвет трахеостомической трубки;
• трахеоэзофагеальная фистула (в результате пролежня либо ранения стенки трахеи и пищевода);
• трахеоартериальная фистула (довольно редкое, возникает из-за влияния целого ряда факторов);
• инфицирование трахеостомы и погружение трахеи в рану.

Поздние осложнения после трахеостомии

К поздним осложнениям относятся:
изменение голоса, стеноз трахеи;
• грубые рубцовые изменения кожи в области стомы;
• стенозы и пролежни трахеи, которые чаще всего образуются из-за давления канюли.
Кровоснабжение трахеи сегментарное, поэтому при продолжительном давлении на ее стенки, превышающем капиллярное, может развиться ишемический некроз. На месте давления манжетки может сформироваться некротический либо фибринозный трахеит. В случае раздувания манжеты трахесостомической трубки ее нужно заполнять, фиксируя при этом объем воздуха, при котором происходит герметизация.

Удаление трахеостомической трубки (деканюляция)

Деканюляцию выполняют после восстановления проходимости верхних дыхательных путей. Сроки могут существенно отличаться (например, после проведения операции на органах ротоглотки – это 5-6 дней). После извлечения канюли трахеостома, как правило, закрывается сама, но в некоторых случаях ее закрывают хирургическим путем. При проведении ларингэктомии трахеостомическая трубка остается на всю дальнейшую жизнь.