Консультация онколога
Инновационная биотерапия
Перечень заболеваний
Онкологический центр им. Блохина
Как забронировать палату для госпитализации
Диагностика
Лучевая терапия и радиохирургия
Лечение неоперабельной опухоли
Как выбрать врача химиотерапевта
Для пациентов с 4-ой стадией рака
Осложнения приводящие к летальному исходу
Механическая желтуха
Непроходимость желчных протоков
Печеночная недостаточность
Дыхательная недостаточность
Синдром распада опухоли
Гиперкальциемия
Перикардиальный выпот (тампонада сердца)
Портальная гипертензия
Легочная гипертензия
Тромбоз вен
Обструкция и тромбоз портальной вены
Синдром сдавления верхней полой вены
Синдром сдавления нижней полой вены
Тромбоз воротной вены
Тромбоз печеночных вен или синдром Бадда-Киари
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Метастазы в печени - методы лечения
Как лечить метастазы

ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) называют внезапную закупорку ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), образовавшимся в предсердии сердца либо правом его желудочке, венозном русле большого круга кровообращения и который был принесен с током крови. ТЭЛА влечет за собой прекращение кровоснабжения легочной ткани.
Чаще всего развитие ТЭЛА происходит стремительно и может спровоцировать смерть больного. Согласно статистике, от ТЭЛА ежегодно гибнут 0,1% населения мира. Большинство умерших от этого заболевания пострадали из-за несвоевременного установления диагноза и отсутствия должного лечения. Своевременное оптимальное лечение ТЭЛА позволяет снизить вероятность летального исхода на 2-8%.

ТЭЛА: причины развития

ТЭЛА может возникнуть из-за:
• Тромбоза глубоких вен голени (в большинстве случаев), который часто сопровождается тромбофлебитом. Возможен тромбоз нижней полой вены и ее притоков и одновременно поверхностных и глубоких вен голени.
• Сердечно-сосудистых болезней, способствующих появлению эмболий и тромбов в легочной артерии (в активной фазе ревматизма с наличием мерцательной аритмии и митрального стеноза, ИБС, гипертоническая болезнь, неревматические миокардиты и кардиомиопатии, инфекционный эндокардит).
• Септического генерализованного процесса.
Онкологических заболеваний (преимущественно рака желудка, поджелудочной железы и легких).
• Тромбофилии (повышенного внутрисосудистого тромбообразования при нарушениях работы системы регуляции гемостаза);
• Антифосфолипидного синдрома — образования антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции). Проявляется повышенной склонностью к различным тромбозам.

Среди основных факторов риска ТЭЛА и тромбозов вен:

• хроническая сосудистая и дыхательная недостаточность, сопровождающиеся венозным застоем и замедлением тока крови;
• длительное состояние недвижимого положения тела (продолжительные и частые поездки на авто, авиаперелеты, постельный режим, парез конечностей);
• прием большого количества диуретиков (большая потеря воды влечет за собой дегидратацию, повышение вязкости крови и гематокрита);
• длительный прием определенных лекарственных средств (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) способствует повышению свертываемости крови;
• наличие злокачественных новообразований (повышенное содержание в крови тромбоцитов и эритроцитов приводит к их гиперагрегации и тромбообразованию);
• варикозная болезнь (варикозное расширение вен нижних конечностей способствует застою венозной крови и тромбообразованию);
• внутрисосудистые инвазивные процедуры и перенесенные хирургические операции;
• нарушения гемостаза и обмена веществ (ожирение, тромбофилия, гиперлипидпротеинемия, сахарный диабет);
• застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, инфаркты, инсульты;
проведение химиотерапии;
• переломы крупных костей, наличие травм спинного мозга;
• период беременности, родов и послеродового восстановления;
• пожилой возраст, курение.

Классификация ТЭЛА

Различают такие виды ТЭЛА:
• массивную (тромб локализован в основных ветвях или главном стволе легочной артерии);
• эмболию мелких ветвей легочной артерии (преимущественно двусторонняя);
• эмболию сегментарных или долевых ветвей легочной артерии.
Выделяют следующие формы ТЭЛА зависимо от объема отключенного артериального кровотока:
• Малая (повреждено меньше 25% легочных сосудов). У больного наблюдается одышка, правый желудочек нормально функционирует.
• Субмассивная (субмаксимальная: повреждено от 30 до 50% легочных сосудов). У пациента наблюдается нормальное артериальное давление, одышка, правожелудочковая недостаточность мало выражена.
• Массивная (отключено более 50% легочного кровотока). Больной страдает от гипотонии, тахикардии, теряет сознание, получает кардиогенный шок. Также наблюдается острая правожелудочковая недостаточность и легочная гипертензия.
• Смертельная (отключено свыше 75% легочного кровотока).
ТЭЛА может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.

Клиническая картина ТЭЛА

Острейшая форма (молниеносное): наблюдается полная и моментальная закупорка тромбом обеих основных ветвей или главного ствола легочной артерии. Симптомы: остановка дыхания, острая дыхательная недостаточность, фибрилляция желудочков, коллапс. Смертельный исход наступает спустя несколько минут, без инфаркта легких, который не успевает развиться.
• Острая форма: наблюдается быстро нарастающая обтурация части сегментарных или основных ветвей легочной артерии. Развивается внезапно и бурно прогрессирует, наблюдаются симптомы церебральной, сердечной и дыхательной недостаточности. Продолжается максимум 5 дней, после чего развивается инфаркт легких.
Подострая форма (затяжная): развивается тромбоз средних и крупных ветвей легочной артерии и множественные инфаркты легких. Состояние продолжается 7-21 дней и постепенно прогрессирует, сопровождается нарастанием правожелудочковой и дыхательной недостаточности. Возможно возникновение повторных тромбоэмболий с обострением признаков, которые часто заканчиваются смертью пациента.
Хроническая (рецидивирующая): сопровождается повторяющимися тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявление: повторные инфаркты легких, плевриты (преимущественно двусторонние), постепенно нарастающая гипертензия малого круга кровообращения, развитие правожелудочковой недостаточности. Чаще всего развивается в послеоперационный период, на фоне уже имеющихся сердечно-сосудистых патологий и онкологических болезней.

Как проявляется ТЭЛА

Симптомы ТЭЛА будут зависеть от исходного состояния пациента, размера и количества поврежденных легочных артерий, степени возникших нарушений в кровоснабжении легочной ткани и скорости развития тромбоэмболии. ТЭЛА может сопровождаться широким диапазоном клинических состояний: от почти бессимптомного протекания болезни до внезапного летального исхода.
ТЭЛА проявляется не специфически, симптомы могут наблюдаться при других сердечно-сосудистых и легочных болезнях, их отличает внезапное, резкое начало без наличия других видимых причин этого состояния (инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой недостаточности, пневмонии).
Классический вариант ТЭЛА характеризуется следующим рядом синдромов:
1. Сердечно-сосудистый:
• Острая сосудистая недостаточность, которая проявляется тахикардией, падением артериального давления, повышенной частотой сердечных сокращений.
• Острая коронарная недостаточность (15-25% пациентов). Симптомы: внезапная боль за грудной клеткой различной продолжительности, мерцательная аритмия, экстрасистолия.
• Острое легочное сердце, спровоцированное массивной или субмассивной ТЭЛА. Проявления: тахикардия, пульсация шейных вен, отеки отсутствуют, положительный венный пульс.
• Острая цереброваскулярная недостаточность сопровождается общемозговыми или очаговыми нарушениями, церебральной гипоксией, в тяжелой форме – отеком мозга, кровоизлияниями в мозг. Симптомы: головокружение, глубокий обморок с судорогами, шум в ушах, рвота, брадикардия или коматозное состояние. Возможны полиневриты, гемипарезы, менингиальные симптомы, психомоторное возбуждение.
2. Легочно-плевральный:
• острая дыхательная недостаточность, которая проявляется одышкой (от чувства нехватки воздуха до сильно выраженных проявлений). Отмечается цианоз, учащенное дыхание, изменение пигментации кожного покрова на серые и бледно-пепельные участки.
• умеренный бронхоспастический синдром проявляется сухими свистящими хрипами.
Инфарктная пневмония, инфаркт легкого развиваются через несколько суток после ТЭЛА. Пациент жалуется боль в грудной клетке в области пораженной зоны, одышку, кашель, кровохарканье, озноб. Наблюдаются характерные хрипы.
3. Лихорадочный синдром: фебрильная, субфебрильная температура тела. Состояние связано с воспалительными процессами в плевре и легких. Лихорадка продолжается 2-12 дней.
4. Абдоминальный синдром возникает из-за острого, болезненного набуханием печени (сопровождается раздражением брюшины, парезом кишечника и икотой). Симптомы: сильная боль в области правого подреберья, рвота, отрыжка.
5. Иммунологический синдром (рецидивирующий плеврит, пульмонит, уртикароподобная сыпь на коже, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов, эозинофилия) наблюдается на 2-3 неделе болезни.

Осложнения ТЭЛА - в острой форме может стать причиной внезапной остановки сердца и смерти пострадавшего. Наличие у больного кардиоваскулярных болезней способствует снижению компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы, что снижает его шансы на выздоровление.

Диагностика ТЭЛА

Самое главное для диагностики ТЭЛА – определить локализацию тромбов в легочных сосудах, установить источник заболевания с целью предупреждения рецидивов, оценить выраженность нарушений гемодинамики и тяжесть поражений.
В виду сложности диагностики ТЭЛА необходимо обеспечить нахождение таких больных в сосудистых отделениях со специальным оборудованием, где созданы оптимальные возможности для проведения всех необходимых исследований и терапевтических мероприятий.
Всем пациентам, у которых существует подозрение на ТЭЛА, показаны следующие обследования:
• оценка факторов риска и клиническая симптоматика, тщательный сбор анамнеза;
• общий и биохимический анализы крови и мочи, коагулограмма, исследование Д-димера в плазме крови, диагностика газового состава крови (способ исследования венозных тромбов);
• ЭКГ в динамике (с целью исключения перикардита, сердечной недостаточности и инфаркта миокарда);
• рентгенография легких (для исключения первичной пневмонии, пневмоторакса, опухолей, плеврита, переломов ребер);
• эхокардиография (чтобы выявить тромбы в полостях сердца, определить перегрузки правых отделов сердца или повышенное давление в легочной артерии);
• сцинтиграфия легких (нарушение перфузии крови сквозь легочную ткань свидетельствует об отсутствии или уменьшении кровотока вследствие ТЭЛА);
• ангиопульмонография (для определения размещения и размеров тромба);
• контрастную флебографию, УЗДГ вен нижних конечностей (с целью определения источника тромбоэмболии).

Лечение ТЭЛА

Пациенты с диагнозом «ТЭЛА» направляются в реанимационное отделение. При тяжелом состоянии больному в полном объеме проводят реанимационные мероприятия. Дальнейшее лечение ТЭЛА включает терапевтические меры, направленные на профилактику хронической легочной гипертензии и нормализацию легочного кровообращения. Чтобы избежать рецидивов ТЭЛА, важно строго соблюдать постельный режим. С целью поддержания оксигенации проводят непрерывную кислородную ингаляцию. Показано осуществление массивной инфузионной терапии, чтобы поддерживать стабильное АД и снизить вязкость крови. В раннем периоде назначают тромболитическую терапию для ускорения растворения тромба и восстановления нормального кровотока в легочной артерии. На будущее для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводят гепаринотерапию.
При проявлении инфаркт-пневмонии назначают антибактериальное лечение. При развитии массивной ТЭЛА и неэффективности тромболизиса сосудистые хирурги проводят удаление тромба (хирургическую тромбоэмболэктомию). Как альтернативу применяют катетерную фрагментацию тромбоэмбола. В случаях рецидивирующих ТЭЛА практикуют установку специализированного кава фильтра в нижнюю полую вену и ветви легочной артерии.

ТЭЛА: прогноз и профилактика

Если заболевание было вовремя диагностировано, и была оказана своевременная медицинская помощь в полном объеме прогноз весьма благоприятный. Смертность при выраженных дыхательных и сердечно-сосудистых расстройствах на фоне обширной ТЭЛА превышает 30% от всех случаев. Рецидивы ТЭЛА в половине случаев развиваются у больных, которые не принимали антикоагулянты. Правильно проведенная и своевременная антикоагулянтная терапия способствует существенному снижению риска рецидивов ТЭЛА. С целью предупреждения тромбоэмболии необходимо проводить раннюю диагностику и лечение тромбофлебита. Также показано назначение непрямых антикоагулянтов людям, находящимся в группе риска.