Внутриплевральная химиотерапия

При метастазах в плевре образуется плевральная жидкость (выпот). У здорового человека висцеральный листок плевры покрывает поверхность легких, а париетальный листок - внутреннюю поверхность грудной клетки. Между листками формируется плевральная полость, содержащая некоторое количество жидкости (1-2 мл.), которая необходима для разделения листков при дыхании.
При опухолевом поражении плевры возникают существенные изменения:
• ухудшается ее проницаемость;
• нарушается циркуляция лимфы;
• появляется скопление жидкости в плевральной полости, для которого характерно быстрое повторное накопление после его удаления. В случае обширного опухолевого процесса плевры часто проявляется кровянистый выпот. 
Появление плеврального выпота ведет к сдавлению и смещению легкого в сторону центра и вверх. В результате длительного сдавления легкого, становится невозможным его расслабление после удаления выпота. Кроме того, сдавление легкого сопровождается смещением сердца с возможными нарушениями в его работе, а также смещением противоположного легкого и нарастанием дыхательной недостаточности. Поскольку появление злокачественного плеврального выпота происходит на фоне распространенного опухолевого процесса, возможно развитие двустороннего плеврита, а также перикардита и перитонита.

Проявления заболевания

В начальных стадиях при небольшом выпоте возможно появление кашля и одышки при физической нагрузке. При выслушивании обнаруживается ослабленное дыхание на стороне поражения. Подтверждение диагноза производится с помощью компьютерной томографии легких.
Дальнейшее прогрессирование процесса сопровождается увеличением объема выпота, что приводит к сдавлению легкого и смещению средостения в противоположную сторону. При этом происходит нарастание одышки, появляется свистящее дыхание, тахикардия. Больной занимает вынужденное положение (спит сидя), говорит глухим слабым голосом. Кожа бледная с синеватым оттенком.
Удаление накопившейся жидкости должно быть постепенным, так как при быстрой эвакуации выпота могут возникнуть опасные осложнения. Расправление легкого после удаления выпота сопровождается кашлем с мокротой, иногда с прожилками крови. В ряде случаев после удаления выпота возможно появление болей на стороне поражения, связанных с раздражением пораженной опухолевым процессом плевры во время дыхательных движений. В случае двустороннего опухолевого плеврита, а также при одновременном развитии перикардита должно производиться одновременное удаление выпота из обеих полостей для предотвращения резкого смещения органов средостения. В связи со скоплением мокроты в дыхательных путях образовываются воспалительные процессы (пневмония, трахеобронхит, плеврит).

Методы лечения

Лечение опухолевого плеврита направлено на достижение следующих основных целей:
• осушения плевральной полости с помощью введения лечебных препаратов в плевральную полость;
• подавления образования злокачественного плеврального выпота путем склеивания листков плевры в результате введения склерозирующих средств, применения химиотерапии или путем химической или хирургической облитерации плевральной полости.

Использование склерозирующих препаратов

При внутриплевральном применении склерозирующих средств, это препараты талька или хлорохина, возникает неинфекционное воспаление листков плевры, что заставляет листки сращиваться. При этом станет невозможным накопление жидкости из-за отсутствия плевральной полости. Перед введением препарата производится осушение плевральной полости, и только после этого распыляется выбранный препарат. В случае рецидивирующего (повторного) плеврита применяют доксициклин и тетрациклин, обладающие хорошим склеротическим эффектом (эффективность 70 - 90%).

Применение внутриплевральной химиотерапии

К этому методу прибегают в случае неэффективности или нецелесообразности проведения систематической химиотерапии. Чаще вводят препараты: тиотепа, блеомицина, доксорубицина, паклитаксела, митоксантрона. Для повышения эффективности химиотерапии перед процедурой необходимо добиться полного осушения плевральной полости, иначе концентрация препарата будет недостаточной. Применение химиопрепаратов, помимо противоопухолевого эффекта, сопровождается неспецифическим воспалением листков плевры с последующим их склеиванием и предотвращением дальнейшего накопления жидкости. При внутриплевральном введении химиопрепаратов возможно появление симптомов, связанных с их токсичностью (боли, подавление кроветворения и др.).

Метод внутриплевральной иммунотерапии

При внутриплевральной иммунотерапии (биотерапии) в плевральную полость вводятся интерлейкин-2 и лимфокин-активизированные клетки (ЛАК). Эффект при использовании биотерапии появляется в случаях: при неэффективности проведенной ранее внутриплевральной химиотерапии и когда опухоль адаптировалась к химиопрепаратам.

Неспецифическая терапия

Ее целью является возможность прекращения накопления выпота в плевральной полости у больных с опухолью, которая не реагирует на химиотерапию. Метод основан на химической или хирургической облитерации плевральной полости, в результате которой легкое прирастает к грудной клетке и выпоту просто негде накапливаться.

Плевродез тальком

Это на данный момент наиболее распространенный и эффективный способ облитерации полости плевры с целью терапии метастаз плеврита. Попадание талька на поверхность плевры сопровождается развитием химического воспаления, которое заканчивается прирастанием легкого к стенке грудной клетки. В результате исчезает полость, в которой происходило накопление патологического выпота. 
Пути введения талька:
• Использование дренажа (трубочки, введенной через прокол в грудной стенке).
При этом в плевральную полость вводится кашицеобразный тальк, который растекается по плевральной полости во время движений больного. Недостатком метода является невозможность обеспечения равномерного распределения талька в плевральной полости, в связи с чем значительно уменьшается эффективность метода по сравнению с использованием вдувания сухого талька.
• Введение сухого талька путем вдувания под контролем торакоскопии. Более высокая эффективность метода объясняется равномерным распределением талька по всей поверхности легкого, плевры, средостения и грудной стенки.
Операция довольно легко переносится больными и длительность ее обычно не превышает 30 минут. Эффективность метода близка к 90%, что сопровождается существенным облегчением состояния больного. В последующем рекомендуется продолжить наблюдение у лечащего врача.