Злокачественный субарахноидальный инфильтрат

Поражение мягких мозговых оболочек при большинстве опухолей (за исключением новообразований ЦНС) встречают относительно редко, 30% — на долю лимфом (прежде всего лимфомы Беркитта и Т-лимфобластной лимфомы). Рак легкого и меланома служат причиной таких поражений в 10—12% случаев.

Диагностика и клинические проявления
Пациенты обычно поступают с головной болью, изменением психического состояния, дисфункцией черепных нервов или болью, парестезией или слабостью, связанной с поражением корешков спинномозговых нервов.
Любое изменение неврологического статуса, особенно затрагивающее головной мозг, черепные нервы или корешки спинномозговых нервов, врач должен считать потенциальным симптомом субарахноидального инфильтрата.
Для выявления любой опухоли в полости черепа проводят КТ или МРТ. При неинформативном исследовании необходима люмбальная пункция.

При проведении люмбальной пункции:
• оценивают давление;
• проводят цитологический анализ спинномозговой жидкости на наличие злокачественных клеток;
• оценивают общее количество клеток и клеточный состав;
• определяют химический состав спинномозговой жидкости, включая концентрацию глюкозы и белка;
• проводят микробиологические исследования: определение криптококковых антигенов, окрашивание по Граму, посев (стандартный, на кислотоустойчивые бактерии, на грибы), серологические титры токсоплазмы, ПЦР спинномозговой жидкости на наличие вируса Эпштейна—Барр и другие клинические исследования по показаниям.
При наличии симптомов компрессии спинного мозга выполняют МРТ (или реже миелографию с последующей КТ).

Лечение

При лечении злокачественного субарахноидального инфильтрата используют лучевую терапию, интратекальную химиотерапию или комбинацию этих двух методов.
Лучевая терапия
Зона облучения обычно ограничивается наиболее пораженной областью (часто головной мозг). При распространенных инфильтратах обычно используют интратекальную химиотерапию. Эта методика применима даже при поражении всего спинного мозга, поскольку тотальное облучение головного и спинного мозга вызывает тяжелую миелосупрессию, ограничивающую переносимость химиотерапии.

Химиотерапия
Препараты можно вводить при помощи люмбальной пункции или, предпочтительнее, — резервуара Оммайя, имплантированного хирургическим путем под кожу и соединенного с боковым желудочком. Преимущество последней методики заключается в более легком доступе при необходимости повторного введения и лучшем распределении препарата, чем при люмбальной пункции. При использовании резервуара Оммайя через иглу малого калибра необходимо откачать спинномозговую жидкость в объеме, соответствующем объему вводимого раствора препарата (6—10 мл). Препарат вводят медленно. При проведении химиотерапии с помощью люмбальной пункции объем вводимого раствора (обычно 7—10 мл) должен быть больше объема извлеченной спинномозговой жидкости, чтобы конечное давление было более высоким, чем начальное. Этот метод облегчает распределение препарата и позволяет после люмбальной пункции избежать головной боли. Чаще всего для интратекальной терапии используют следующие препараты.

Метотрексат
• Метотрексат 12 мг/м2 (максимальная доза 15 мг) 2 раза в неделю до очищения спинномозговой жидкости от злокачественных клеток, затем ежемесячно.
Цитарабии
• Цитарабин 30 мг/м2 (максимальная доза 50 мг) 2 раза в неделю до очищения спинномозговой жидкости от опухолевых клеток, затем ежемесячно.
• Липосомальный цитарабин 50 мг (суммарная доза) каждые 2 нед, всего 2 дозы; при очищении спинномозговой жидкости вводят 2 дополнительные дозы по 50 мг каждые 2 нед, затем 2 дополнительные дозы по 50 мг каждые 4 нед (всего 6 доз).
Тиотепа
• Тиотепа 2—10 мг/м2 2 раза в неделю до очищения спинномозговой жидкости от опухолевых клеток, затем ежемесячно. 

Каждый препарат вводят в 0,9% растворе натрия хлорида без консер¬вантов или, если это возможно, в буферном растворителе без консервантов. Любой вводимый впоследствии раствор должен иметь похожий состав. Другие препараты, применяемые для лечения выпота (фторурацил, мехлоретамин или радиоизотопные препараты), для лечения поражения мозговых оболочек использовать не следует.

Эффективность лечения
У большинства пациентов с лейкозным поражением мозговых оболочек или лимфомой комбинированное лечение (лучевая терапия и интратекальная химиотерапия) оказывается эффективным. При солидных опухолях терапия менее эффективна, но в среднем у половины пациентов отмечают некоторое улучшение состояния.

Осложнения
Интратекальная химиотерапия с лучевой терапией или без нее может осложняться асептическим менингитом или арахноидитом, судорогами, острой энцефалопатией, миелопатией, лейкоэнцефалопатией и поражением корешков спинномозговых нервов. При отсутствии облучения спинного мозга или системной химиотерапии миелосупрессия обычно выражена незначительно. Для предотвращения гематологической токсичности после интратекального введения метотрексата можно назначить прием внутрь кальция фолината (10 мг внутрь каждые 6 ч, 6-8 доз, начиная с момента введения метотрексата или через 24 ч после него). Серьезные осложнения возникают редко.